病例集锦11原发性甲状旁腺功能亢进症
作者：陈菲孙辉明赵蓓蕾
单位：医院呼吸与危重症医学科
转移性肺钙化临床相对少见，多见于慢性肾功能衰竭、继发性甲状旁腺功能亢进症及破坏性骨损害等[1]，而原发性甲状旁腺功能亢进症伴转移性肺钙化的病例非常罕见。此类患者肺部病灶早期钙化不明显，易被误诊为肺部感染和肺水肿等，从而导致病情诊治延误。现报道原发性甲状旁腺功能亢进症伴转移性肺钙化病理确诊1例，并复习文献进行讨论，为临床提高对该病的认识提供帮助。
临床资料患者女，41岁。因“恶心、呕吐半年，咳嗽、咳痰伴胸闷气喘2天”于年12月3日入院。
患者于年5月份无明显诱因下出现恶心、呕吐、食欲减退，伴有全身乏力，无发热、咳嗽咳痰不适，医院消化内科治疗，查胃镜示慢性浅表性胃炎，给予对症支持治疗，症状无明显好转，并出现进行性乏力、性格改变，多疑，心率增快、多尿、口渴等不适，多次于外院消化内科、精神科及心脏科等科就诊，病情逐步进展。
年11月27日于外院查血钙3.49mmol/L，PTH78.7pmol/L，甲状腺锝-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）检查（图11-1A、11-1B）示甲状旁腺机能亢进组织显影可能。
图11-1甲状腺锝-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）检查示甲状旁腺机能亢进组织显影可能（1枚，位于左叶甲状腺下级后下方）
A.注射99mTcO4-甲状腺显像剂10分钟后，前位SPECT/CT采集图像，矩阵x，采集时间为s，采集量为k，像素1.5mm；B.注射99mTcO4-甲状腺显像剂分钟后，前位SPECT/CT采集图像，矩阵x，采集时间为s，采集量为k，像素1.5mm；C.甲状腺左叶下极区域见低密度结节，18F-PDG摄取增高
临床考虑为“原发性甲状旁腺机能亢进症，左侧甲状旁腺腺瘤？”，拟行左侧甲状旁腺腺瘤切除术。术前（12月2日）患者出现明显咳嗽、咳白色粘液样痰，伴有胸闷气喘，呼吸困难，心率次/分，查胸部CT示两肺多发片状高密度影，考虑重症肺炎，医院ICU治疗，给予面罩吸氧，输注白蛋白，美罗培南注射剂抗感染等对症支持治疗，患者症状未见明显好转，且出现发热，体温最高38.5℃，胸闷、呼吸困难症状逐渐加重，患者病情危重，为求进一步治疗于年12月3日转至我院RICU治疗。自患病以来，患者精神差，乏力，纳差，体重减轻10kg，睡眠困难，便秘，小便量多。既往体健，年行剖宫产术，无药物过敏史、无外伤史，否认吸毒史，无吸烟饮酒等嗜好。
入院查体：
体温38.3℃，脉搏次／分，呼吸25次／分，血压／74mmHg。面色苍白，贫血貌，意识清楚，皮肤巩膜无黄染。颈部淋巴结无明显肿大，甲状腺左叶可扪及约3×3cm大小肿块一枚，质中，界尚清，无明显压痛，随吞咽上下移动。双肺呼吸音粗，双下肺叩诊实音，双下肺可闻及细湿罗音，心律齐，无杂音，肝脾肋下未及，腹部平软，肠鸣音正常，双下肢无水肿。病理征未引出。
入院前和入院时实验室检查
血常规：（-11-26，外院）白细胞计数11.1×/L、中性粒细胞百分数89.6%、血红蛋白g/L；(12-04，本院)白细胞计数10.7×/L、中性粒细胞百分数82.2%、血红蛋白90g/L。
血生化：（-11-26，外院）尿素19.0mmol/L，肌酐.0umol/L，尿酸.0umol/L、血钙3.04mmol/L、PTH78.7pmol/L；（-12-04，本院）尿素11.3mmol/L，肌酐95umol/L、尿酸.0umol/L、血钙2.75mmol/L、PTH33.9pmol/L、降钙素原8.μg/L。
其他（-12-05，本院）：甲状腺功能示游离三碘甲腺原氨酸3.00pmol/L、三碘甲腺原氨酸0.45nmol/L、甲状腺素70.06nmol/L，TSH正常。血气分析：pH7.41，PaCO.0mmHg，PO.2mmHg，HCO3-18.9mmol/L（鼻导管吸氧3L/min）。血沉mm/h。凝血功能、CEA、AFP、内毒素含量、尿常规、免疫球蛋白、传染病四项均正常。抗核抗体、抗心磷脂抗体、抗dsDNA、ANA抗体谱和ANCA抗核抗体组合均正常。痰培养提示无致病菌生长。
甲状旁腺超声（-11-30，外院）：左侧甲状腺下方见不均质回声，大小38*27mm，来源甲状旁腺可能大。肾、输尿管超声（-11-30，外院）：双肾体积增大，形态饱满，皮质回声增强，双肾结石，右肾囊肿，双侧输尿管不张。甲状腺锝-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）（-12-01，外院）：左侧甲状旁腺机能亢进组织显影可能（1枚，位于左叶甲状腺下极后下方）。心脏超声（-12-01，外院）：心内结构未见明显异常。入院心电图（-12-04，本院）示：窦性心动过速。
胸部CT：（-11-27，外院）（图11-2A、11-2B）：双下肺少许条索影。（-12-02外院）（图11-2C、11-2D）：两肺多发片状高密度影，磨玻璃样影多见，部分病灶有实变，较前明显进展。（-12-07，本院）（图11-3A、11-3B）：两肺多发磨玻璃影及实变影，左肺上叶可见牵拉支气管扩张，病灶较前进一步进展，两侧胸腔少量积液。
图11-2外院胸部CT
A.B（年11月27日）双下肺少许条索影；C、D（年12月1日）两肺多发片状高密度影，磨玻璃影多见，部分病灶有实变，较前明显进展
图11-3本院胸部CT
A、B.(年12月7日)两肺多发磨玻璃影及实变影，左肺上叶可见牵拉支气管扩张，病灶较前进一步进展，两侧胸腔少量积液；C、D为（年12月11日）胸部CT示病灶较前未见明显吸收
入院诊疗经过
入住我院RICU后，根据患者临床表现、实验室检查及影像学改变，医院获得性肺炎（重症肺炎）可能，给予比阿培南注射剂0.3g静滴1/6小时，联合左氧氟沙星注射剂0.5g静滴1/日抗感染，同时氧疗、化痰、补液、补充白蛋白、抑酸护胃和肠内营养支持等对症治疗。
患者12月6日体温恢复正常，但仍呼吸急促，25-35次/分，仍有咳嗽、少量白色黏液样痰，恶心呕吐，呕出胃内容物。
12月7日复查胸部CT示两肺多发磨玻璃影及实变影，病灶仍有进展。结合患者血红蛋白急剧下降，进行性低氧血症，超声心动图正常排除心源性肺水肿，排除支气管扩张、肺肿瘤出血，考虑为弥漫性肺泡出血综合征。
于12月8日加用甲泼尼龙注射剂40mg静滴1/日。但胸闷气喘、呼吸急促及心率快症状未见好转，且干咳症状加剧，需口服可待因片控制症状，心率快至-次/分。
12月11日复查胸部CT（图11-3C、11-3D），病灶未见明显吸收。遂加大甲泼尼龙注射剂剂量为40mg静滴2/日，并停用抗生素。治疗后患者症状仍无好转。
图11-4胸部CT
A、B.为(年12月21日)胸部CT示双肺明显钙化；C、D.为（年1月18日）胸部示两肺病变较前部分病灶密度减低，提示病灶有所吸收
12月21日再次复查胸部CT（图11-4A、11-4B）可见纵膈窗内双肺明显钙化。
于12月22日CT引导下左下肺病变穿刺活检，组织病理结果示间质纤维组织增生，肺泡上皮及肺泡腔内见明显钙盐沉积（图11-5A）。
12月25日锝-亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）骨闪烁显像（图11-5B）示双肺野大片示踪剂浓聚影，符合肺部钙盐沉积所致改变。
年1月4日行左侧甲状旁腺肿块切除术，病理示甲状旁腺腺瘤（图11-6）。术后复查血钙及PTH迅速降至正常，干咳、呼吸困难及胸闷气喘症状逐步好转；术后2周复查胸部CT（图11-4C、11-4D）提示两肺病变较前部分病灶密度减低，提示病灶有所吸收。患者可自行下床行走，生命体征平稳，予以出院随访。
图11-5肺穿刺病理及股闪烁显像结果
A为肺病变穿刺活检病理示间质纤维组织增生，肺泡上皮及肺泡腔内见明显钙盐沉积HEX；11-5B为左侧甲状旁腺切除术后病理示甲状旁腺腺瘤HEX；11-5C为锝-亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）骨闪烁显像示双肺野大片示踪剂浓聚影，符合肺部钙盐沉积所致改变
图11-6左侧甲状腺切除术后病例示甲状旁腺腺瘤（HEx）
讨论本病例患者为中年女性，既往体健。半年前开始出现恶心、呕吐、食欲减退，随后出现乏力、性格改变、心率增快及多尿等临床表现，经血钙、血磷、血PTH等定性诊断，甲状腺彩超和甲状旁腺放射性核素扫描等定位诊断，最终确诊为甲状旁腺功能亢进症。
随着病情进展，患者开始出现低热、咳嗽，少量白痰，胸闷、呼吸困难等呼吸道症状，胸部CT示短时间内病灶进展，表现为双肺多发磨玻璃影及实变影。经积极抗感染治疗，病情未见明显好转。
加用激素治疗后，症状仍无改善，复查胸部CT提示肺钙化，经肺穿刺及锝-亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）骨闪烁显像检查，考虑为原发性甲状旁腺功能亢进症伴转移性肺钙化。给予患者行甲状旁腺切除术，术后病理证实为甲状旁腺腺瘤。
术后患者肺部病灶较前有所吸收，临床症状好转，予以出院随访。
该患者诊断颇费周折。患者外院住院期间首先出现发热、咳嗽咳痰、呼吸困难及胸闷气喘，胸部CT表现为两肺多发磨玻璃影及实变影，实验室检查提示白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白及降钙素原增加，首先考虑为重症肺炎（HAP），给予经验性强力抗感染治疗。但患者症状未见明显好转，复查胸部CT肺内病灶较前进展。
再次分析病情，发现存在诸多不符合肺部感染的疑点，如患者肺内病灶广泛，咳嗽剧烈，但仅咳白色粘液样痰，无黄脓痰，反复痰培养阴性，经积极抗感染治疗无效，且病情存在加重趋势，故应考虑非感染性疾病可能。
病程中，患者短期内血红蛋白降低明显，最低低至67g/L，但无其他器官活动性出血的依据，超声心动图正常排除心源性肺水肿，既往无支气管扩张症、肺结核及肺肿瘤病史，反复查自身抗体未见异常，无血管炎相关依据，结合两肺弥漫性磨玻璃影及实变影，考虑特发性弥漫性肺泡出血综合征可能，遂加用甲泼尼龙注射剂治疗。
经激素治疗后患者咳嗽、胸闷气喘、呼吸急促等症状未见好转，肺内病灶无明显吸收。此时诊断再次陷入僵局。再次复查胸部CT发现纵膈窗内可见多发钙化影，经查相关文献发现甲状旁腺功能亢进症可出现转移性肺钙化，因此，我们即刻行经皮肺穿刺活检及锝-亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）骨闪烁显像检查，最终证实为转移性肺钙化。
复习文献发现，转移性肺钙化在临床相对少见，最常见的病因为慢性肾功能衰竭、继发性甲状旁腺功能亢进症及破坏性骨损害等[1]。但原发性甲状旁腺功能亢进症引起转移性肺钙化国内外报道罕见。年Mulligan[2]最先提出了原发性甲状旁腺功能亢进症伴转移性肺钙化的概念，年Cohen等[3]和年我国Gui[4]等分别报道一例原发性甲状旁腺功能亢进症伴转移性肺钙化患者。据我们了解，本病例为国内第二例原发性甲状旁腺功能亢进症伴转移性肺钙化病例报道。转移性肺钙化通常需要很长时间才能形成，长时间的高钙血症，最终导致钙化，但是转移性肺钙化也可以短时间内出现[5]。
大多数转移性肺钙化的患者出现肺钙化后可明显降低肺顺应性和弥散能力，使病情突然恶化，临床往往容易被误诊为重症肺炎或肺水肿，事实上，这是钙盐在肺部早期沉淀的表现[6]。此时，不论抗生素、激素、利尿剂，还是洋地黄治疗都是无效的。其早期影像学表现不典型，常表现为双肺磨玻璃影和/或实变影，钙化不明显，后期可出现进行性钙化，且密度会进行性升高。肺活检及锝-亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）骨闪烁显像可确诊转移性肺钙化[7]。
原发性甲状旁腺功能亢进症是甲状旁腺本身病变（腺瘤、增生或腺癌）导致合成和分泌过多的甲状旁腺激素引起钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，可导致全身多系统功能障碍[8]。累及中枢神经系统损害可出现记忆力减退、情绪不稳定、性格改变等；神经肌肉病变可引起肌无力、肌萎缩；消化系统可表现为食欲减退，腹胀，消化不良，便秘，急性胰腺炎，也可出现顽固性消化溃疡；心血管系统可表现为心动过速、QT间期缩短；长期高钙血症可影响肾小管浓缩功能，可出现肾结石、肾实质钙化，骨骼系统可出现骨痛，以及转移性肺钙化等。
本例患者相关症状非常突出，首发症状即表现为消化道症状，恶心呕吐、纳差，后出现乏力、精神和性格异常，甚至一度求治精神科，并继发出现肾功能损害、尿路结石等。
原发性甲状旁腺功能亢进症可通过血钙、血磷、血PTH等定性诊断，甲状腺彩超、CT或放射性核素扫描等定位诊断，手术切除甲状旁腺标本可病理诊断[9]。
实际上，手术治疗也是原发性甲状旁腺功能亢进症唯一有效的方法，经手术治疗后肺钙化病灶可部分吸收，临床症状改善[10]。Gui等报道的病例经手术切除甲状旁腺11个月后复查胸部CT示肺内钙化病灶明显吸收。
本例患者经手术切除后，血钙、PTH迅速降至正常，咳嗽、胸闷气喘及呼吸困难等症状明显缓解，虽然观察时间短，但复查胸部CT示肺内钙化病灶已有所吸收。
总之，原发性甲状旁腺功能亢进症伴转移性肺钙化相对罕见，如患者有甲状旁腺功能亢进症相关症状并伴肺部磨玻璃影及大片实变，尤其在早期肺部病灶钙化不明显时，临床应考虑到转移性肺钙化的可能，应积极行肺活检及锝-亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）骨闪烁显像以明确诊断，避免误诊及延误病情。
参考文献：
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