各种原因的低血钙可刺激分泌导致甲状旁腺增大，称为继发性甲旁亢。继发性甲旁亢为体内低血钙、高血磷的一种代偿机制，可使低血钙得以纠正或部分纠正。所以和原发性甲旁亢区别在于血钙往往正常或偏低；常形成和原发性甲旁亢类似的骨损害，主要为维生素缺乏及肾脏病患所致。肾脏疾病如慢性肾功能衰竭、肾小管性酸中毒(如Fanconi综合征)等是引发继发性甲旁亢(SHPT)的主要疾病。该类患者如何制定合理的诊疗策略、使患者获得更及时与合理的治疗、改善患者生活质量并延长生存期是临床亟待解决的问题。

张凌教授简介

主任医师，硕士导师，医院肾内科副主任。医院协会血液净化中心管理分会常委，中国医学装备协会血液净化装备与技术专业委员会常委，北京医师协会肾脏内科专科医师分会理事。《中华生物医学工程杂志》编委，《中国血液净化》杂志编委，《临床药物治疗杂志》编委，《中华内科杂志》特约审稿人，《中华肾脏病杂志》特约审稿人，台湾《肾脏与透析》杂志客座编委。张凌教授作为工作组成员参与中华医学会肾脏病分会年「慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导」编写工作。承担北京市卫生局及科委基金2项；近年来在国内外核心期刊上发表论文80余篇，其中SCI收录3篇。

问甲状旁腺切除是全切好还是次全切还是全切+移植？目前认为甲状旁腺全切+移植效果好，当然为了手术的简便易行，近乎全切的次全切也是值得推荐的。主张术后的PTH60pg/ml。答问现在有在超声下做甲状旁腺的射频消融，不知道远期预后如何？复发率高吗？安全性如何？去年我们已经做了50多例甲状旁腺射频消融，近期效果50%以上满意，确实有一定的复发率，远期效果不好评价，安全性优于手术。答问张教授，我院有一患者做了甲状旁腺次全切除，术后IPTH长期维持于30左右，患者症状明显好转，请问术后IPTH维持在什么水平合适，过低，会不会有低转运骨病的可能，谢谢！术后IPTH长期低于60pg/ml，就有可能发生低转运骨病，需要骨活检证实。对此类病人，需要监测血清钙、磷浓度，避免高钙高磷，预防血管钙化及软组织钙化发生。答问张教授，请问PTX术后，IPTH维持在什么水平合适？PTX术后，IPTH维持在-pg/ml，当然这是个人意见。答问很多初诊的CKD5起患者，发现时钙都很低，甚至在1mmol/L以下，同时磷很高，如果给予透析之后，血钙还会进一步下降，这种情况下应该如何补钙？有无具体的步骤，谢谢。建议使用钙剂+骨化三醇治疗，按CKD-MBD指南处理。答问张教授你好，我在临床发现PTX外科围手术期的管理不尽理想，医院外科医生不愿意行尿毒症患者的PTX，所以特请教张教授，对于肾内科医生来说，是否存在可行性如血管通路手术、腹透导管置入术等将PTX也纳入肾内科的执业范围。目前我国法律还不支持内科医生进行PTX。此类手术的难度和复杂程度是远远高于血管通路手术、腹透导管置入这类手术的。目前我国法律还不支持内科医生进行PTX。此类手术的难度和复杂程度是远远高于血管通路手术、腹透导管置入这类手术的。答问张主任好，在临床上碰到高磷高钙高PTH的血透患者，给予低钙透析液未见效果，是否给予降钙素使用？如果是，剂量应如何把握？说明书上用于高钙血症每日每千克体重5～10IU，设想患者50Kg，要注射～IU,即一次注射5～10支，患者无法接受，请问您那里是如何解决的？谢谢。高磷高钙高PTH还是应该考虑甲状旁腺切除术或者西那卡塞类新药治疗。我们应用降钙素通常不用于继发性甲状旁腺功能亢进患者，若此类患者应用了，低钙会刺激甲状旁腺激素进一步增高。答问面对「三高」患者我们是先降磷好还是一起上（非钙磷结合剂+骨化醇冲击）？仍要遵循磷、钙、PTH的管理优先顺序。面对「三高」患者还是主张先降磷再应用骨化三醇。答医院有时是唯一选择，请问怎样才能并发症降到最低？最好能检测血铝浓度，但遗憾的是，我们这里也难以办到。答问最近一些文献报道活性维生素D对IgA肾病等有益，但是临床上这部分人群的PTH基本都在正常范围，有人就担心是否会造成类似「低动力骨病」的变化，是否可以安全应用？造成类似「低动力骨病」的变化主要指CKD5期患者，对于IgA肾病目前不考虑此影响。答问张主任你好，临床上低动力型骨病发生率越来越高，尤其是在腹膜透析患者。这类病人有什么具体的一体化处理方法。另外，部分发生异位钙化的病人，PTH水平不太高，血磷增高，但经济能力有限，怎处理？谢谢！临床上低动力型骨病患者尽量保证透前血钙在正常低限，积极降低高血磷。异位钙化病人主张积极进行甲状旁腺切除治疗，甚至在PTH～期间合并高钙或高磷，也应该积极手术。答问张主任您好，之前在贵院听过一台湾专家的，讲的是甲状旁腺全切臂移植手术，请问该手术在贵院开展了吗？对纠正肾性骨病效果如何？术后的骨化三醇该如何使用？目前我们已经做此类手术40例，对纠正肾性骨病效果很好。术后的骨化三醇的使用原则同CKD-MBD指南，注意PTH水平以非移植侧上臂抽血的检查结果代表患者全身水平。答问张教授您好！请问肾功能不全继发甲状旁腺功能亢进，在怎样的情况下需要选择进行手术治疗？手术的主要风险是什么？谢谢！医院的手术指征为：（1）难治性继发性甲状旁腺机能亢进症，合并/不合并严重的临床症状，如骨关节痛、肌无力、皮肤瘙痒及尿毒症小动脉病等；（2）持续性高钙血症或钙磷乘积大于70；（3）全段甲状旁腺激素（iPTH）大于pg/ml，骨化三醇药物治疗抵抗；（4）彩超：甲状旁腺增大，任何一个直径大于1cm或体积大于0.5cm，有丰富的血液供应。手术风险主要包括：麻醉意外，伤口出血感染，最常见的是低钙血症和喉返神经损伤。答问张教授您好：请问继发性甲旁亢，PTHpg/ml，予罗盖全冲击（4ug，16粒）后下降至pg/ml，最低降到pg/ml，甲状旁腺B超提示增生，指南上冲击剂量最高达6ug，这种情况下我们是加大冲击剂量，还是选择手术治疗？取决于患者透析前是否出现高钙高磷，如果不出现高钙高磷，可以加大剂量；如果出现高钙高磷，不能加大剂量，考虑手术治疗。答问有的患者使用帕立骨化醇注射液（5ug/支），如果患者PTH下降，但未降到目标范围，帕立骨化醇需要减量吗，怎么减？如果降到目标范围，请问帕立骨化醇针剂怎么减量，还是患者罗盖全等？谢谢！帕立骨化醇应用过程中没有达到目标值不能减量。达到目标值后，减量1/3-1/4。如果PTHpg/mL，可以考虑罗盖全维持。答问张教授您好！西那卡塞控制病人的PTH后，该如何减量？需要长期口服吗？当钙、磷、PTH都达标后，可以减量隔日服用。多数患者需要长期口服。答问张教授您好！对于高钙、高磷、高PTH的患者，我们的治疗仍要遵循磷、钙、PTH的优先顺序吗？如果没有条件行甲旁切和西那卡塞治疗，其他仍有药物可以一试吗？仍要遵循磷、钙、PTH的优先顺序。降磷主要是3D原则：限制饮食（diet）和充分透析（dialysis）是首先要考虑的，药物（drug）降磷可以考虑使用氢氧化铝类药物短期应用（3月）。对于此类患者，应积极创造条件行甲状旁腺切除术，这是一个效价比最高的解决办法。答问张教授您好！我有一个尿毒症维持性血液透析病人，诉手掌指关节肿痛，非对称性，查PTH～左右，我停用了骨化三醇，病人症状好转，该现象该如何解释？要除外骨关节疾病，如骨性关节炎等。可以停用骨化三醇。答问张教授您好！我发现很多老年ESRD患者，特别是糖尿病患者，往往合并大动脉的钙化，这样的病人含钙的磷结合剂使用收到限制，而不含钙的磷结合剂由于医保政策不能广泛使用，我们该如何应对？降磷主要是3D原则：限制饮食（diet）和充分透析（dialysis）是首先要考虑的，药物（drug）降磷可以考虑使用氢氧化铝类药物短期应用（3月）。答问张教授您好！关于CKD5期患者PTH的范围目前仍有争议，虽然中国CKD-MBD共识推荐～，我认为应该根据患者的个体情况判断该患者的合适PTH范围，对于个体化评判张老师有什么经验可以分享？从哪些方面评判比较全面合理？我更推荐PTH范围为～pg/ml，建议病人在PTH左右就开始使用小剂量的骨化三醇（无高钙高磷血症的情况下）。日本CKD5期的透析患者，PTHpg/ml约占60%，当然很多患者都是甲状旁腺切除术后的，这些患者的生存质量还是相当高的，许多都是透析30年以上。强调PTH不能低于60pg/ml，会有低转运骨病、心血管钙化的风险。答问张教授，患者86年透析88年肾移植，03年失功血透至今。近年退缩人胸廓畸形明显，PTH多四枚腺体增生。因急性冠脉综合征置入支架口服波立维，频发室早，倍他乐克治疗低血压，可达龙治疗甲功异常。不手术胸廓畸形加重将影响呼吸，冠脉继续钙化狭窄。若手术出血，恶性心率失常都有可能。请张教授解惑！这种患者手术风险很大，但是结合患者意愿、年龄来考虑。我们做过一例类似的患者，手术前一周停用所有抗凝药物，每日一支低分子肝素IU皮下注射抗凝，至手术3天后，开始使用所有抗凝药物。答问张主任你好，我有一个合并甲旁亢的透析患者，给予口服骨化三醇冲击治疗无效，给予静脉骨化三醇治疗，PTH有所下降，据您的经验，长期静脉给予骨化三醇，会有明显的高钙血症/血管钙化等问题吗？相较于口服剂型而言，静脉剂型似乎更为有效，您会推荐在难治性的患者使用这类药物治疗吗？非低钙低磷患者长期静脉给予骨化三醇，较多文献报道会有明显的高钙血症/血管钙化发生。静脉剂型较口服骨化三醇降低PTH能力强，并且高钙高磷血症机会较低。答问张教授好，在临床发现PTX术后，有的患者手术后PTH＜3pg/L,常规予以口服补钙，骨化三醇，没有明显的低钙血症发生，有些患者的低钙很严重，顽固，这两类患者的长期预后有没有区别？手术成功后，出现低钙的程度和骨病程度相关，低钙不严重的患者骨病程度也相对较轻。骨病程度与心血管钙化等密切相关。因此，骨病严重、手术成功后严重低钙的患者预后通常会较骨病不严重、术后低钙也不严重的患者预后更差.答问PTX围手术期的管理中发现，有的患者血钙水平维持在较高，一般是先减量骨化三醇，还是先减量钙剂？先减量骨化三醇。答问老师您好，血透和腹透对于PTH的控制哪种更优？腹透控制PTH效果更好。答问甲状旁腺切除术后，一般移植前臂的甲状旁腺多久能恢复分泌功能？甲状旁腺切除术后，一般移植前臂的甲状旁腺1月后能恢复分泌功能，最迟在1年内恢复分泌功能，如果1年后未恢复分泌功能，即认为移植失败。答问张主任您好！我们常说在对于甲状旁腺激素严重升高需要冲击治疗前，先要降磷，那降磷的这段时间内不用管患者的症状及甲旁亢吗？另外，药用炭的降磷作用有多大？还想知道冲击治疗无改善的甲旁亢最终需要手术治疗，手术费用大概多少？因为确实在临床上看到类似病人。我们主张还是先降磷。药用炭的降磷作用，我们没有经验。手术费用大概两万元左右。答

本文节选自张凌教授在丁香园的专题访谈

责任编辑：小春

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