李晓曦教授甲状旁腺功能亢进的手术治疗及
甲状旁腺被称之为「被最后发现的人体重要器官」，甲状旁腺功能的亢进或减退，都对人体机能有重要影响。以甲状旁腺功能亢进症(hyprparathyroidism，HPT)为例，激素分泌过多导致钙磷代谢紊乱，就可以累及多个器官和系统，严重时可以发生骨病、骨折、泌尿系结石，甚至出现诸如「玻璃人」、高血钙危象等更为严重的并发症。
早年间关于HPT的概念仅限于「骨病、结石和病人饱受磨难」为特征的临床综合征。直到年，美国内分泌外科医生协会才发布了明确管理原发性甲状旁腺功能亢进(primaryhyprparathyroidism，PHPT)的指南，强调手术治疗PHPT的疗效更好、性价比更高。基于此，广州医院甲状腺乳腺外科李晓曦教授围绕《甲状旁腺功能亢进的手术治疗及疗效判定》做了精彩报告。
图1李晓曦教授在本次会议上分享精彩报告
HPT发生都是激素分泌紊乱惹的祸
PHPT是临床上最常见的HPT，由甲状旁腺腺瘤或甲状旁腺增生导致。继发性甲状旁腺机能亢进症（scondaryhyprparathyroidism，SHPT）是指各种原因引起低血钙刺激甲状旁腺激素（parathyroidhormon，PTH）过度分泌导致的综合征，尤以终末期肾病患者长期透析引起为多。长期肾透析维持治疗引起的SHPT为多，被称为反应性肾性甲状旁腺功能亢进症。尽管习惯上认为PHPT的发生在白种人和黄种人中差异很大，黄种人的PHPT是少见病，但目前国内文献报道的PHPT病例已经显著增多。
HPT诊断以定性诊断为先诊断HPT时，首先要定性，确认血钙和血清PTH升高。血钙主要包括蛋白结合钙、复合钙和离子钙，临床检验报告的结果可以是根据光电比色原理测定的总钙，也可以是根据离子电极法测定的血清离子钙。血清总钙是离子钙与蛋白结合钙的总和，可能受到血清中白蛋白浓度的影响。当血清钙发生变化时，离子钙的变化往往早于总钙，因而离子钙的测定可能比总钙更灵敏。有时HPT患者的检查结果显示血钙正常，可能是血钙的间歇性增高导致，故在怀疑HPT而血钙正常时，应该重复测定3次以上。
血清PTH的水平是反映甲状旁腺分泌功能的重要标志。测定PTH的方法有放射免疫法(radioimmunoassay，RIA)和免疫放射法(immunoradiomtricassay，IRMA)两种，标记抗体的IRMA测定PTH的灵敏度比标记抗原的RIA高得多。PHPT时血中的PTH值与血钙值平行升高，当患者血清钙和PTH水平同时升高时，PHPT的诊断即可成立，因为其他原因导致高血钙时，PTH应被抑制。SHPT时血中的PTH升高而血钙不一定升高。测定PTH不仅是诊断HPT的关键指标，同时也在评价手术治疗HPT的效果和HPT病人术后的随访中发挥重要作用。由于循环血中iPTH的半衰期只有数分钟，高水平的iPTH降低是HPT治疗成功的最早变化，而高血钙的逆转要延宕数日，血清钙通常在术后第三天降至最低。
HPT根治性治疗首选手术，定位诊断很关键HPT的根治性治疗惟有手术，手术的成功有赖于发现病灶，因而HPT手术内容通常包括探查和切除两部分。由于甲状旁腺位置深、体积小，颈部体检大多无阳性发现。影像学检查技术的进步大大地提高了HPT术前定位诊断的准确性。甲状旁腺可以用多种影像学方法观察，包括核素显像、高分辨(10.0-15.0MHz)超声、薄层CT和MRI等。
颈部超声检查的优点是方便、无创、不用造影剂、也没有放射性损伤。甲状旁腺增大是超声检查定位诊断HPT的依据，直径在5mm以上的甲状旁腺腺体和甲状旁腺肿瘤可能容易被发现，而病灶5mm时，通过超声检查发现HPT的病灶就可能比较困难。随着高分辨率超声仪及高频探头的应用，图像的清晰度已经大大提高，不断提高了甲状旁腺病灶的检出率，是目前手术前定位的首选方法。
HPT的病灶大小在大多数情况下与HPT的病情呈线性关系，如果HPT的病灶较大，不仅超声检查相对容易发现，病人的临床表现也更为严重。我们治疗的1例甲状旁腺腺瘤，腺瘤的直径4cm，血清总钙也4mmol/L。在血钙4mmol/L的病例，病人生存的机会是大大减少了。有报道血钙为5.7mmol/L的病例，尽管手术成功，术后病情依然继续加重，并发多脏器功能衰竭而抢救无效死亡。由于B超不能发现小的甲状旁腺腺瘤，也很难发现异位的甲状旁腺，例如纵隔内的甲状旁腺腺瘤，因而超声检查阴性时，并不能排除甲状旁腺的病变存在的可能性。
放射性核素成像是兼有功能和解剖定位显像的方法。由于正常甲状旁腺体积小，摄取的显像剂很少而不能显示，只有甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺增生等功能亢进的甲状旁腺才会显像。甲状旁腺显像的技术较多，较早是依赖减影显像技术和双时相显像技术的等平面显像，资料表明，减影显像技术发现甲状旁腺腺瘤的敏感性是89%，双时相显像技术发现甲状旁腺腺瘤的敏感性是73%。得益于结合多种最新技术的多排CT和γ相机系统的新SPECT/CT显像设备的问世，已有SPECT/CT同机融合技术对HPT病灶进行定位诊断。CT所获得的同机融合图像能提供更为丰富的影像学资料，从三维的角度显示HPT病灶和周围组织的毗邻关系，尤其是异位甲状旁腺腺瘤的解剖位置。
以小切口为主的微创手术是治疗PHPT的主要抉择外科手术是治疗PHPT的重要手段，通过手术切除甲状旁腺病变，使血液中PTH水平下降至正常，并调节血液中钙磷代谢恢复正常。全麻下进行两侧颈部探查不再是治疗PHPT的标准方法，而小切口为主的微创手术已经是治疗PHPT的主要抉择，包括小切口甲状旁腺腺瘤切除术、Miccoli腔镜辅助下甲状旁腺腺瘤切除术及全腔镜下甲状旁腺腺瘤切除术等。
手术后要注意血钙可降至过低而发生口唇麻木和手足搐搦，低钙血症既是PHPT手术成功的标志，也是是病变甲状旁腺切除术后常见的并发症之一。术后低钙血症的原因主要是相对的甲状旁腺功能不足。术前功能受抑制的正常甲状旁腺，术后能够逐渐恢复功能，使血钙恢复正常。骨饥饿综合征多见于术前骨骼受累严重者，术后钙磷进入骨组织沉积而低钙血症，导致手足搐搦，甚者危及生命。
严重低钙血症者需要补充大量钙剂。可口服补充元素钙2-4g/d和维生素D，如口服骨化三醇0.5-4.0g/d，血钙维持正常后，骨化三醇逐渐减量，避免发生高钙血症。如口服困难、或症状较重时应静脉补钙。可予10%葡萄糖酸钙10-20ml缓慢静脉注射以缓解症状，并及时监测血清钙水平，避免发生高钙血症。
SHPT主要依赖内科治疗SHPT是慢性肾病（Chronickidnydisas，CKD）患者的常见并发症，随着血液净化技术的改进，终末期CKD患者的生命延长，SHPT愈显突出。SHPT导致病人矿物质和骨代谢异常，心血管钙化而增加死亡率。年，改善全球肾脏病预后组织(KidnyDisas:ImprovingGlobalOut怎样医治白癜风白癜风有那些症状
