我院外三科成功完成我县首例甲状腺淋巴瘤联
原发性甲状腺淋巴瘤(primarythyroidlymphoma)是一种原发于甲状腺的少见恶性肿瘤，约占所有甲状腺恶性肿瘤的5.0％和所有结外淋巴瘤的2.5％～7.0％，但近年来有增长的趋势。文献报道，慢性淋巴细胞性甲状腺炎与原发性甲状腺淋巴瘤有明显相关性，其发生原发性甲状腺淋巴瘤的危险性为正常人群的40～80倍。临床、超声及各种影像学检查早期易将其误诊为甲状腺癌。初诊的主要方法是细针穿刺细胞学，但其并不能取代开放性切除活检。
(一)临床表现
多数发生于中老年人，平均年龄56～67岁，女性多于男性，男女比例约1:1.4-1:6，几乎所有患者都有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。常表现为甲状腺肿物短期内迅速增大，其中约30.0％～50.0％的患者可出现局部受压症状如吞咽及呼吸困难、声嘶、喘鸣等，但发热、盗汗及体重减轻等“B”症状相对少见。多数患者就诊时可触及甲状腺肿物，大小不等，质地硬韧，固定，活动度差。肿瘤播散时颈部淋巴结最常受累，其次骨髓、胃肠道、肺、肝等。
(二)病理学基础
病因未完全明确，多数原发性甲状腺淋巴瘤在慢性淋巴细胞性或桥本甲状腺炎的基础上发生，这种并存的现象和免疫增生与自身免疫性疾病发病机制关系密切，大部分患者抗甲状腺抗体血清测试呈阳性。最常见的类型是弥漫性大B细胞淋巴瘤，其次是黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤(MALT淋巴瘤)，约半数的弥漫性大B细胞淋巴瘤显示相关的MALT淋巴瘤成分，符合由原低级别淋巴瘤转化而来。其他类型的淋巴瘤少见，包括滤泡性淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤等。
(三)诊断
细针穿刺细胞学是初诊的主要方法。应多方位、多点穿刺，可辅以超声引导。近年来由于流式细胞技术、免疫组织化学技术、PCR、原位杂交等技术的应用，甲状腺淋巴瘤的细针穿刺细胞学诊断率大为提高。尽管如此，有学者认为细针穿刺细胞学并不能取代开放性切除活检。理由是:1.细针穿刺细胞学确诊甲状腺淋巴瘤亚型有一定困难，而不同的亚型其预后与治疗方案大不相同。2.开放性切除活检能取得足够有代表性的组织标本，同时使其他亚型的甲状腺淋巴瘤避免误诊。因为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤常与弥漫大B细胞淋巴瘤并存。加之样本组织较少，漏诊了侵袭性淋巴瘤成分，则导致了错误的治疗。
患者于某，女，78岁，家住利辛县西潘楼镇，两月前发现左颈部有一肿块，约蛋黄大小，无红肿及疼痛，随吞咽上下活动，年9月6日彩超示：双侧甲状腺多发低回声，左侧甲状腺内探及３８*１４mm肿块，边界清晰，形态规则，内见条索状低回声，右侧甲状腺内回声欠均，内见数枚低回声。今因肿块较前明显增大，遂入我院要求手术治疗，拟“甲状腺肿瘤”收住我院外三科。
年9月9号，由外三科田振、纪跃、孙彪医师精密配合，细心操作下，遂行“甲状腺淋巴瘤联合根治术（甲状腺全切＋中央区淋巴结清扫术＋喉返神经探查术”，术中冰冻示：双侧甲状腺小圆细胞肿瘤，倾向粘膜相关边缘区淋巴瘤。手术顺利，术后送复苏监护，麻醉清醒后安返病房。
甲状腺全切＋中央区淋巴结清扫术＋喉返神经探查术，难度和风险较大，双侧喉返神经麻痹可导致呼吸困难，甲状旁腺功能减退导致低钙抽搐等危急情况，术后病理示：双侧甲状腺小圆细胞恶性肿瘤，倾向于淋巴瘤。喉前淋巴结（-）０/３，径０.5-1.0ｃｍ，气管前淋巴结（-）0/３，径０.3-０.7ｃｍ，气管旁淋巴结（-）0/1，径０.3ｃｍ，结合免疫组化标记考虑外周T细胞淋巴瘤，非特殊型。免疫组化标记结果：瘤细胞CD3(+)、CD20(-)、CD5(+)、CD4（+）、CD43（+）、Ki-67(+)30%、CK19上皮细胞(+)、FDC网CD21(+)、CD23(+)、EMA(-)、CvclinD1(-)、PAX-5(-)。
外三科主治医师田振，安徽省内分泌外科学组委员，安徽省抗癌学会委员，中华医学会会员
擅长：甲状腺乳腺及头颈部肿瘤疾病诊治。
医院领导和外三科的大力支持下，前往医院、医院头颈乳腺外科进修深造，师从安徽省头颈乳腺肿瘤外科临床重点学科带头人，主任医师、博士生导师、江淮名医-王圣应教授。
(四)分型
有几种PTL的组织学亚型，包括弥漫型大细胞淋巴瘤(DLBCL)，占68％;黏膜相关的淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤，占10％;滤泡性淋巴瘤，占10％;小淋巴细胞性淋巴瘤，占3％;还有2％的霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤占所有病例的98％。甲状腺伯基特淋巴瘤占一系列的4％，还有极其罕见的原发性甲状腺套细胞淋巴瘤和原发性T细胞淋巴瘤的报道。最常见的PIL是弥漫型B细胞淋巴瘤，这是一种最具侵袭性的类型，死亡率是黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的5倍。因为近1/3的弥漫型B细胞淋巴瘤包含黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，黏膜相关淋巴组织淋巴瘤是典型的惰性淋巴瘤，而且可能在未怀疑此诊断的全甲状腺切除术后才被诊断。尽管对于许多局限性的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤行原发灶切除或局部放疗已经足够，但这高度依赖准确的分期，因为播散性疾病需要系统治疗，对于这类肿瘤的治疗效仿弥漫型B细胞淋巴瘤是比较明智的。
(五)分期
用于PTL的分期体系是基于霍奇金淋巴瘤Rye分类体系的安阿伯修正。PTL分期：下标“E”像在所有的原发性甲状腺淋巴瘤病例中一样，适用于腺外淋巴瘤。大约一半PTL患者的病灶局限于甲状腺内(分期为IE)，1/3PTL患者伴局部淋巴结转移(分期为IIE)。分期为ⅢE的患者伴双侧淋巴结转移。分期为IVE的患者表现出腺外多淋巴器官的弥漫性或播散性转移，总共约占13％～15％;然而，这种情况将很难区分是原发性淋巴瘤还是继发性甲状腺受累。
(六)治疗
因为PTL对放疗和化疗都很敏感，外科手术的作用主要用于甲状腺,对于这类患者诊断性开放活检仍然是重要的确诊手段，而最初的针吸活组织检查粗针穿刺所提供的证据不够充分。确诊的惰性E期黏膜相关淋巴组织淋巴瘤通常被诊断为甲状腺切除术的适应证。
总之，全身化疗及局部放疗是诊断明确的原发性甲状腺淋巴瘤的主要治疗手段。根据不同的分期分型采取化疗和(或)放疗，能较好地控制全身及局部病变，减少复发。经典、有效的化疗方案为环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松龙(CHOP)方案。利妥昔单抗(美罗华)是一种CD20抗原的单克隆抗体，CD20抗原来源于前B和成熟B淋巴细胞。考虑到原发性甲状腺淋巴瘤的罕见性，建议性的治疗方案应该是一个疗程的R-CHOP方案化疗，之后放疗最后追加5个疗程的R-CHOP化疗。整个颈部、锁骨上窝、上纵隔的放疗对控制局部病变的有效率可达85％。近20年来，本病的治疗原则和方法已从单一手术发展到手术、化疗、放疗等综合治疗。研究表明，明确诊断后行化疗、放疗可取得较高的完全缓解率。扩大手术切除范围并不能延长患者生存期。
(七)预后
PTL的预后与病理分型和临床分期相关。恶性程度较低的MALT(结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤)及1E期的患者预后更佳，高度恶性(侵袭性及高度侵袭性)淋巴瘤则较差，IE及IIE、ⅢE/ⅣE期5年生存率分别为86％、81％和64％,DLBCL(弥漫型大细胞淋巴瘤)患者5年生存率为75％，MALT为96％，滤泡淋巴瘤为87％，小淋巴细胞性淋巴瘤为86％。其他的非霍奇金淋巴瘤为83％。IVE患者的病死率为IE的2.2倍。DLBGL患者病死率是MALT患者的5倍。预后不良的因素包括高龄(＞60岁)、肿瘤体积大、伴有发热盗汗等淋巴瘤全身症状、临床进展快、高乳酸脱氢、合并其他部位的累及、病理类型为DLBCL型、缺乏手术或放射治疗等。
(八)结语
综上所述，原发性甲状腺淋巴瘤可能与HT相关长期受慢性炎症的刺激和异常体细胞高突变可能有助于的演进。通过无创、有创的检查综合判断，穿刺活检或手术取得的组织病理检查可明确诊断。原发性甲状腺淋巴的治疗逐渐趋向个性化，手术治疗获益有限，需避免盲目扩大手术范围，化疗和放疗，联合分子靶向治疗和放射免疫疗法均能有效控制病情。
文/刘理主编/韩佳佳编辑/刘嘉
刘理