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2017POSTASCO伍钢教授M

医脉通导读

年6月29日，年POST-ASCO会议信息交流会暨泛珠三角肿瘤进展研讨会（CSWOG）在广东广州白云宾馆隆重召开。来自医院肿瘤中心的伍钢教授针对MALT淋巴瘤的治疗现状及进展进行了精彩报告。详细内容如下：

MALT淋巴瘤是起源于黏膜相关淋巴组织的B细胞淋巴瘤，WHO分类中是独立B细胞淋巴瘤亚型，国内约占所有B细胞淋巴瘤的10%。胃肠道是其最常见的发生部位。肿瘤与黏膜关系密切，但MALT淋巴瘤也可发生于无黏膜的器官，如甲状腺、乳房、皮肤、肝脏、眼附属器、以及胸腺组织等。

不同器官MALT淋巴瘤的病因及危险因素

MALT与自身免疫性疾病相关，如甲状腺MALT与慢性自身免疫性甲状腺炎有关；胃MALT患者中约90%有HP感染，研究发现胃MALT也与其他病原体相关如海尔曼螺杆菌；肠MALT淋巴瘤可能与空肠弯曲杆菌相关；肺MALT可能与氧化木糖无色杆菌或鹦鹉热衣原体感染相关；鹦鹉热衣原体感染也与眼附属器MALT发生相关；皮肤MALT与Borreliaburdorferi感染的相关性尚不明确；HCV感染的MALT淋巴瘤多发生于非胃部位，通常为唾液腺或泪腺。

MALT发病部位及部位特异性分期检查

胃肠MALT约占50%，胃肠MALT中胃MALT占80%；非胃MALT常见的累及部位有腮腺和唾液腺，皮肤，眼附属器，头颈，肺，甲状腺和乳腺。最初认为MALT淋巴瘤多局限于单个器官，但经严格分期数据显示胃MALT有约25%累及多个器官。非胃MALT有近50%累及多个器官：因为更多的累及其他器官，非胃MALT的复发率也显著高于胃MALT。

MALT淋巴瘤常见遗传学异常

多数遗传学异常与NF-kB信号通路激活有关系。

免疫组化特征：肿瘤细胞表达B细胞相关抗原，如CD19、CD20、CD22、CD79b,通常CD5-，CD43±，CD3-，CD23-，CD11c±及CD10-；CD5阳性可见于少数结外患者。MALT淋巴瘤约7%存在MYD88LP体细胞突变。

MALT分期：AnnArbor,Paris,Lugano

胃肠MALT常用的有AnnArbor和Lugano分期系统，而Paris分期系统尚需更多研究证实。

预后

MALT淋巴瘤5年OS超过90%，10年OS约75~80%，治疗后5年复发率约60%，FOXP1蛋白表达预示较差预后及DLBCL转化风险，转化后多为non-GCB亚型，双表达比例约为10%。有研究发现，转化后MALT及DLBCL同时存在患者的生存预后优于不同时存在的患者，原发部位转化生存优于转化到其他部位的患者，转化时局限期患者生存优于晚期患者。

MALT淋巴瘤的治疗1抗生素治疗

局限期胃MALT淋巴瘤HP根治后缓解率为70~95%，5年OS为90~95%，5年PFS或EFS为75~80%，而影响HP根治效果的预后因素有男性、HP感染阴性、近端胃位置/多发病灶；内镜非表浅型、t(11;18)/API2-MALT1易位；HP感染非胃MALT淋巴瘤对HP根治性治疗几乎无反应。

对于眼MALT淋巴瘤而言，多西环素一线抗鹦鹉热衣原体治疗，ORR为45~65%，CR率约20%左右。其他器官MALT淋巴瘤抗生素治疗的数据很少。

2受累野放疗

有研究显示，例早期胃MALT淋巴瘤经抗HP治疗后，53例患者肿瘤持续存在，其中31例为肉眼可见的溃疡，22例淋巴瘤样浸润。45例IE，8例IIE，接受了30Gy/15F放疗。完成放疗后中位随访4.9年，CR率达98%，5年OS达94%，并且无急性和迟发性毒副反应发生。

对于眼附属器MALT淋巴瘤，单纯放疗缓解率高，10年生存超过70%。一项回顾性分析入组例患者，累及泪腺患者的中位年龄为49.5岁，显著低于累及眼眶和结膜的患者年龄。中位随访63.5个月，中位TTP为月，预计1、5和10年TTP分别为92.7%、73.8%和60%，中位PFS为个月，预计1、5和10年PFS分别为91.5%、68.5%和50.9%，中位OS为个月，中位淋巴瘤特异性OS未达。

关于眼附属器MALT淋巴瘤放疗剂量问题：

眼部是非常敏感的器官，放疗剂量需慎重考虑，该研究跨度时间大，放疗剂量差异组患者例数偏少；MZL的放疗剂量推荐：NCCN24-30Gy,ILROG24-25Gy,1.5-1.8Gy/F；深部位置30Gy足够，仅极少数患者可能需要36Gy的剂量；虽然通常情况下，眼部放疗耐受性良好，但也有剂量依赖性的长期毒性，比如早发性白内障和干燥，超过36Gy可导致缺血性视网膜病变，视神经猥琐，角膜溃疡形成和新生血管性青光眼。

3化疗

LY-03研究是首个胃MALT淋巴瘤根除HP治疗后增加药物治疗以预防复发/进展的随机对照研究，结果发现HP清除后增加苯丁酸氮芥PFS和OS均无显著差异，获益不显著。

非胃MALT淋巴瘤的治疗：

4利妥昔单抗

利妥昔单抗单药方案

有研究显示，胃MALT淋巴瘤HP根治失败后接受利妥昔单抗单药治疗，中位随访28个月，ORR为77%，DFS为54%，并且t(11;18)(q21;q21)重排与缓解及生存预后无显著的相关性。

而对于初治/复发难治性MATL淋巴瘤，有研究显示ORR达73%，CR率42%，未曾化疗者ORR显著优于既往接受化疗的患者（87%vs45%），中位随访15个月，26%复发，中位至治疗失败时间为14.2个月，未曾接受化疗的患者TTF显著优于既往接受化疗的患者（22个月vs12个月）。

IELSG-19是一项开放性随机3期试验，例初治MALT或既往局部化疗后复发患者入组，胃MALT需要HP根治后淋巴瘤SD后超过1年或PD，且不能有其他治疗。研究开始时分为R+CIb组及CIb组，入组患者后，方案修改为R单药组，具体试验设计如下图：

主要终点为EFS，次要终点为ORR，有效时间，PFS，OS及安全性。远期疗效如下图所示。

另外，该研究发现，胃MALT的生存预后显著优于非胃ALT。而非胃ALT的EFS从高到底分别为：肠唾液腺眼眶肺皮肤。

利妥昔单抗联合方案

有研究探讨了利妥昔单抗联合氟达拉滨治疗MALT患者的疗效，结果显示3个疗程后，62%的患者达到CR，治疗结束时，胃MALT和非胃MALT的ORR分别为%和90%，2年PFS分别为%和89%。

另有研究探讨了BR方案治疗这类患者的疗效。生存数据如图所示。

5目前开发中的新药

目前，越来越多的新药或新药物组合方案用于这类患者的治疗。

如近期有研究显示，伊布替尼治疗复发难治性MZL时表现出很好的疗效，ORR达50%，18个月OS为81%。INCB是一种选择性PI3Kδ抑制剂，1/2期研究纳入45例患者，中位随访3.3个月。所有剂量组均观察到PR，除5mg剂量组，90%在第一次检查时观察到OR，40%的患者发生了不良反应。目前不同剂量、用药方案及长期安全性正在评价中。