排便不畅饮食不佳体重下降竟是这种癌惹
原创任训雷医学界消化肝病频道收录于话题#“腹”里乾坤28个
临床表现为肠梗阻，就一定是消化系统疾病引起的吗？
张奶奶近期因为不完全性肠梗阻住进消化内科，最后竟然在脖子上动了刀，这让张奶奶感到不可思议。
到底是怎么一回事？一起来看看今天这个有点玄幻的病例吧～
病例摘要
■主诉及现病史
张奶奶，75岁。以“纳差、排便不畅4个月”为主诉，于/8/16入院。
患者4个月前无诱因出现纳差、排便不畅，无腹痛、恶心、呕吐、胸闷、反酸、烧心等不适，饮食减少1/2，医院给予药物治疗后症状缓解不理想，体重进行性下降。为行进一步治疗就诊于我院，门诊以“1.肠功能紊乱；2.不完全性肠梗阻”收入院，发病以来，饮食不佳，体重较前下降10kg。
■既往史
患者高血压病史10余年，最高/mmHg，目前口服“吲达帕胺、酒石酸美托洛尔”，血压控制可。既往无糖尿病、冠心病、结核、肝炎史，无重大手术、外伤史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史随当地。
■入院查体
神志清，精神尚可，心率89次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，全腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
■辅助检查
（-07-07）肝胆脾胰腺超声：肝内钙化灶、胆囊内弱回声（考虑沉积物）胆囊壁毛糙。
胃镜示：食管脂肪瘤、胆汁反流性胃炎。
■入院诊断
1.纳差待查；
2.不完全性肠梗阻？
3.高血压病3级（极高危）。
初步治疗无缓解，多项检查均无法解释患者消瘦症状
患者排便不畅，考虑不完全性肠梗阻，给予通便、灌肠、补液及查腹部立位片及肠镜。
腹部立位片（-08-17）：1.右腹部短小气液平；2.脊柱腰段侧弯，腰椎骨质增生。
肠镜检查：未见明显异常。
但是，患者症状持续无好转，考虑病情特点：老年女性、消瘦、体重下降，不除外肿瘤，接着行上腹部CT检查（-08-18）：1.胆囊结石；2.右肾囊肿；3.主动脉及冠状动脉硬化。
胆囊结石解释不了患者消瘦症状。
再行下腹部CT（-08-20）检查：1.右肾囊肿；2.膀胱憩室；3.老年性子宫。
症状仍无明显好转。看来，目前的影像学及肠镜检查都解释不了患者消瘦症状。
此路不通，只能另找出路。
反过头来看检验结果：血常规无异常；血糖、肝功能、肾功能无异常、肿瘤标志物（甲胎蛋白、癌胚抗原、CA）无异常；电解质提示钠离子、钾离子无异常；钙离子3.41mol/L（2.1-2.7mol/L），钙离子高。
钙离子高是误差还是不准确？
复查钙离子3.71mol/L，更高了；磷0.71mol/L（0.81-1.55）。
钙高磷低，有问题，绝对有问题。
病因初现，钙高磷低背后的元凶竟是它……
血清钙超过2.58mmol/L时称为高钙血症，血清总钙浓度超过3.5mmol/L时会出现极度消耗、代谢性脑病和胃肠道症状的高钙危象。
高钙血症消化系统的表现为食欲减退、腹胀、消化不良、便秘、恶心、呕吐，用高钙血症似乎可以解释患者便秘、腹胀、消化不良等症状。
高钙血症的原因有：
溶骨作用增强：1.原发性甲状旁腺功能亢进症；2.多发性骨髓瘤、骨肉瘤等伴有血清蛋白质增高的疾病；3.急性骨萎缩、骨折后和肢体麻痹；4.分泌前列腺素E2的肾癌、肺癌、分泌破骨细胞刺激因子的急性白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。
肾功能损害：急性肾衰竭的少尿期，钙排出减少而沉积在软组织中，多尿期时沉积于软症状中的钙大量释放。
钙摄入过多：静脉输入钙过多，应用大量牛奶。
钙吸收增加：大量应用维生素D、维生素D中毒等。
该患者血钙高、血磷低，提示原发性甲状旁腺功能亢进症。
立即行甲状腺旁腺彩超检查为（-08-20）：甲状腺肿大并弥漫性病变，甲状腺左叶低回声结节（TI-RADS：3），甲状腺双侧叶极低回声团（考虑旁腺增生）。甲状旁腺素.9pg/ml（12-88），甲状腺功能无异常。
后续治疗
甲状腺旁腺功能亢进症、高钙血症诊断明确，请内分泌科医师会诊，转内分泌科给予抑制甲状旁腺激素（PTH）分泌，补液，结合游离钙离子，利尿，降压及对症支持治疗，后血钙恢复正常，甲状旁腺激素持续高值，请甲乳外科医师会诊，于-08-25日转科行拟手术治疗。
行甲状腺彩CT（-08-25平扫加增强）检查为：甲状腺双侧叶占位，考虑结节性甲状腺肿，甲状腺癌不除外，左侧叶下极甲状旁腺不除外。
甲状腺占位不清楚良恶，于-08-27日行甲状腺部分切除术（备甲癌根治术）+甲状旁腺切除术，术中快速病理[冰冻结果]：
1.（甲状腺右叶结节）结节性甲状腺肿。
2.（甲状腺右叶及峡部）1cm0.8cm0.7cm灰白肿物为甲状腺乳头状癌；另见一最大径0.3cm灰白结节在增生的纤维组织中可见少许核大深染细胞，待常规切片进一步诊断。
行甲状腺癌根治术，术后病理结果为：
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1.（甲状腺右叶及峡部）甲状腺乳头状癌，肿物两处，大者1cm0.8cm0.7cm，紧邻甲状腺被膜，未侵及甲状腺被膜外，小者直径0.3cm；未见脉管内癌栓及明确神经侵犯；周围甲状腺组织呈结节性甲状腺肿。
2.甲状腺右叶结节：结节性甲状腺肿。
3.冰冻送检（甲状腺左叶）两个微小结节，常规切片一结节消失，另一结节为结节性甲状腺肿伴少许滤泡上皮细胞轻度异型增生；另见最大径1cm囊性肿物为结节性甲状腺肿囊性变。
4.（左上旁腺）结节状增生，符合甲状旁腺机能亢进。
5.（喉前组织）镜下为甲状腺组织，细胞无异型。
6.（右侧中央区淋巴结）镜下为纤维脂肪组织。
张奶奶于-09-01好转出院。
出院诊断：甲状腺癌，结节性甲状腺肿，原发性甲状旁腺功能亢进症。
因肠梗阻入院，最后行甲状腺癌切除术，张奶奶也算因祸得福。
经验总结
通过该病例的经验如下：
1.如果该患者一直于消化内科或内分泌科住院治疗，甲状腺癌估计会漏诊，专科会诊很重要。
2.某些症状有时能用一种疾病解释，有时不能。
参考来源：
[1]内科学第八版人民卫生出版社
[2]诊断学第八版人民卫生出版社
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：任训雷
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：Mary
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