甲状腺细针抽吸细胞学检查
概述
甲状腺细针抽吸活检现在已经确定为准确性很高的诊断方法，常规用于结节性甲状腺疾病诊断过程的第一步（1-4）。流行病学研究显示结节性甲状腺疾病在临床很常见，北美洲成人的患病率为4%~7%，每年新增发病率为0.1%，换句话说，美国每年大约出现，个新结节（5）。最近一项对美国甲状腺协会临床成员的调查显示，他们中的绝大多数(96%)用细针抽吸细胞学检查来诊断甲状腺结节。所以，我们估计仅美国每年进行的细针抽吸细胞学检查就有,~,例。估计全世界每年进行细针抽吸细胞学检查者数以百万计。因此，细针抽吸细胞学检查在甲状腺检查中的重要性怎么强调都不过分。本章将介绍活检技术，细胞学诊断，并发症，细针抽吸结果，诊断缺陷，以及对甲状腺结节病人临床处理有用的其他信息。
定义
Martin和Ellis于年首次报道用细针抽吸细胞学检查诊断甲状腺结节，当时他们使用的是18号针。随后，有报道使用Silverman或Tru-Cut针行针刺切割活检组织学检查者。但由于担心恶性肿瘤沿针剌穿剌道扩散、假阴性结果以及严重并发症等，这些技术均未被广泛接受。然而，二十世纪六十年代北欧研究人员引入了甲状腺的细针抽吸活检，这一技术也逐渐被北美广泛接受，但是直到20世纪80年代才得以广泛应用(8,9)。
FNA活检多采用22-27号细针针头（通常为25号针头）。顾名思义，这一活检技术就是通过抽吸获得甲状腺肿块的细胞或体液。与经皮粗针穿刺活检不同，粗针活检是获取组织样本且需要组织固定，而抽吸活检所提供的是供细胞学检查的样本。另一种细针非抽吸活检技术，可不用抽吸但仍可从甲状腺肿块得到供细胞学检查的标本。
尽管FNA技术看起来很简单，但是要学会并熟练的掌握活检技术则需要一定的时间和实践经验的积累。有关谁最适合作FNA活检的争论仍在继续，但是很明显，如果已经掌握进行活检技巧的人进行活检的话就会得到最好的结果。作者的意见是，内分泌专家是最适合行FNA活检的，因为他们不仅拥有丰富的甲状腺触诊经验、还掌握和拥有活检的专长，而且能向结节性甲状腺疾病患者提供确切和持续的的治疗和指导。
行FNA活检需要的基本物品很简单，而且并不昂贵(5,6,8)。下列几种是基本所需（图1）：
图1。FNA活检所需物品简单而便宜。包括酒精棉球，4x4纱布垫，10-mL塑料注射器，25号1英寸，非切割斜面针头，玻片，酒精，和特制的机械持针器。
持针器或注射枪——通常使用的是Cameco注射枪，如图1所示。持笔式一次性10-mL塑料注射器一次性25或27号，一英寸长针头玻片一面末端呈毛面，厚1mm酒精棉球用于立即浸入无水酒精中湿固定涂片的酒精瓶手套——现行的职业安全健康管理制度要求活检操作者必须戴防护手套。囊液收集容器，收集囊液后送到细胞实验室患者的姓名，门诊号码，活检部位，及其他相关信息都要转交到细胞学实验室利多卡因——准备好1%利多卡因，以备活检时需要局部麻醉的患者
患者
对患者的甲状腺腺体需要仔细的触诊，并确定拟活检结节。应该向患者详细解释具体的操作程序，对患者的任何问题都应进行详细解答。我们告诉我们的患者，FNA一般不需要局部麻醉，2-4次抽吸只需要几分钟，除活检局部可能有轻微疼痛及轻微出血和肿胀外，一般不会有明显并发症。
活检可以在病床或者医生办公室的检查床上进行。不论在什么地方活检，都应始终有一名护士或临床助手协助活检。患者可取坐位或仰卧位，我们喜欢仰卧位。患者取仰卧位时需颈过伸以充分暴露甲状腺，可以在肩部枕一枕头以更好的暴露甲状腺。嘱患者在穿剌过程中不要吞咽、说话或活动。最好让患者随时了解活检的进展情况。活检结束时切实压迫穿剌部位，然后让患者坐几分钟后离开。偶有患者会有疼痛或头晕等，这时最好观察几分钟后如果没有明显问题，再让他们离开。在操作过程中最好有护士或者临床助手在场协助。
图2。AFNA操作时患者的体位：仰卧位，颈肩部枕一枕头以便颈部伸展，充分暴露甲状腺。B注射器固定在持针器上。C确定结节并用非穿刺侧手固定。操作者站在患者有甲状腺结节的对面一侧。现行的OSHA制度要求戴手套以避免通过血液传播的疾病。D针头迅速穿过皮肤进入结节内，即刻轻缓抽吸。针头内一旦有抽吸物出现，马上消除抽吸负压并拔出针头。 FNA活检
大量报道、综述及教科书对各种FNA活检技术均有详细的描写(10-15)。虽然大多数报道对这一技术基本方法的描述是一致的，但也有很多改进结果的报道。患者取正确的体位，仔细确定肿块及其位置，穿剌时有充足的光线及有助手协助等都很重要。行活检的医生应该站在患者的侧面，有病变的对侧。确定穿刺的结节部位，用酒精消毒表面皮肤。聚烯吡酮或其他无菌技术都不必要。用Cameco持针器固定10ml塑料注射器，习惯用右手的操作者用右手握住持针器。(图.2B)一只手掌握持针器，另一只手（左手）的两个手指固定结节（图2C）。针头迅速穿过皮肤进入结节。一旦针尖进入结节，即抽吸针管产生轻柔的负压并在结节内垂直来回穿剌（图2D）。这种方法易于抽吸到细胞成分并很容易被吸入针管。在这一5-10秒的穿剌过程中应始终保持负压状态，只要看到乳头内有液体或抽吸物出现就立即消除负压并拔出针头。如果吸出液体提示该结节为囊性，则保持负压状态持续抽吸至所有的液体都被抽吸出。在拔出针头前松开注射器的针栓消除真空状态是很重要的，这可使抽吸物保留在乳头而不至于被吸入针管内。接着，将针头与注射器分开（图3A），吸入5ml空气。将针头重新装在注射器上，针尖斜面朝下，在每一片玻片上滴一滴抽吸物（图3C）。重要的是抽吸前所有的玻片都要标记好并按顺序摆放在附近的桌面上。用另一张载玻片制备涂片，方法类似血涂片的制作（图3D）。将采用巴氏染色法的玻片立即浸入95%酒精中湿固定；采用吉姆萨染色者空气干燥，不用固定直接送实验室。
图3A从注射器上快速取下针头。B吸入5ml空气，将针头重新接在注射器上。C针头斜面朝下，在每张玻片上滴一滴抽吸物。玻片在穿剌前标记好摆在桌上备用。D用另一张载玻片制备涂片，类似血涂片的制作。随后立即将涂片浸入酒精瓶中固定。
尽管有些专家认为至少应该穿刺6次(16)，但通常穿刺2—4次(10,12,13)。一般一个结节应该涂片8~10张。最好从结节的周边部取材，并多部位穿刺，以保证样本的代表性(10,12)。对大的结节，穿剌时应该避免刺入中心部分，因为中心部位常有退变和液化坏死，从而降低取得可诊断样本的机率。对于囊性病变，应该抽出全部囊液并对残瘤组织行FNA检查；抽出的囊液放在塑料杯中送细胞学检查。我们每次穿刺都用新的针头和注射器。
细针非抽吸活检
曾有几位专家对细针非抽吸活检方法做过描述(1,12,17)，通常认为这项技术能使对甲状腺组织的损伤减到最低，从而减少血液稀释。行FNNA检查患者的准备与FNA相似，但是不需要注射器或抽吸设备。将25号针头象拿铅笔一样握住，轻轻刺入结节后来回移动5~10秒（图4）。通过虹吸作用抽吸物会流入针头，只要看到针头内有抽吸物，就立即拔针，接上内有空气的注射器。接着，推动针栓将吸出物打在玻片上。可重复穿剌几次，载玻片准备同FNA一样。
图4。细针非抽吸活检：示针头、体位以及穿刺方向。针头进入欲穿剌组织后来回移动直到看到吸出物进到针头，然后拔出针头。活检后用4x4棉垫压迫穿剌部位，防止出血。出血停止后用创可贴贴敷，观察几分钟确定没有问题后再让患者离开。
图5。FNA后立即切实压迫活检部位，然后用创可贴贴敷并让患者留观几分钟再离开。
并发症
甲状腺FNA非常安全，尚无严重并发症，如神经、组织损伤或血管损伤大出血的报道(10-14)。即使局部很小血肿也很少见。可有针刺痛感及穿刺点皮肤颜色改变。使用抗凝药和水杨酸制剂并不妨碍FNA活检。由于穿刺引起甲状腺癌沿穿剌道的种植转移极少见，截止目前几无报道，因此大多数专家并不认为这是个值得考虑的问题(18)。囊性病变穿剌后可发生囊内出血。笔者曾经见到一位患者在FNA活检后数小时内发生结节内出血而导致剧烈疼痛，最后对他采取了外科手术切除。病理证实结节内为穿剌所导致的新鲜出血。但这是我们单位15，多例活检中所发生的唯一一例。
细胞学诊断
正常甲状腺活检标本中常有小量滤泡细胞和胶质。湿固定的涂片常用改良的巴氏染色法染色，巴氏染色可以清晰地显示核的结构。空气干燥标本常用Romanovsky法染色。MGG是改良的Romanovsky染色，有时在甲状腺细胞学检查中也使用。细胞学诊断结果分四种：良性（阴性），可疑，恶性（阳性），标本不满意（难以诊断）。
良性细胞学结果
多结节性甲状腺肿，良性微小滤泡性腺瘤或正常甲状腺一般诊断为“胶性结节”，镜下呈较为松散的片样滤泡上皮细胞及胶质，血液成分，偶见巨噬细胞。胶性结节含有丰富的胶质，滤泡细胞很少。但细胞的数量及类型、胶质的多寡都有很大变异。（图6）
图6.胶性结节。正常甲状腺上皮细胞呈鞘状，示核型一致，胞浆淡染（巴氏染色，×）。
另一良性诊断是桥本甲状腺炎，它在FNA标本上有明显的特征表现：较多淋巴细胞，嗜酸性变细胞，胶质很少或缺无（图7）。
图7.桥本甲状腺炎。A，嗜酸性变细胞团，胞浆丰富核较大，周围围绕着不同类型的淋巴细胞。(Papanicolaou;x60.)B，大量淋巴细胞和嗜酸性变细胞。(May-Grunwald-Giemsa;x.)。
亚急性甲状腺炎（肉芽肿性）为一很少用穿剌抽吸细胞学诊断的良性疾病。细胞特点为，涂片上有多核巨细胞，上皮组织样细胞和散在的炎性细胞（图8）。
图8。亚急性甲状腺炎。多核巨细胞，背景有多种炎性细胞成分。缺乏胶质。(Papanicolaou;x64.)
恶性细胞学
乳突状癌是最常见的甲状腺恶性疾病，很容易通过FNA诊断。典型的细胞学表现为：乳突状结构，细胞核大而不规则，可有核沟。砂粒体可有可无，但一旦出现则乳突状癌的可能性非常大（图9）
图9。乳突状甲状腺癌。A滤泡细胞结构，核大而不规则，可有核沟，染色质暗淡。（Papanicolaou;x）B组织准备表现出典型的乳突状结构。（Hematoxylin-eosin;x50）
甲状腺髓样癌在甲状腺癌中占5%~10%，可表现为甲状腺结节或颈部肿块。甲状腺髓样癌的抽吸物通常富含细胞。常有淀粉样物质，但也有例外，没有胶质。（图10）
图10.甲状腺髓样癌A，免疫过氧化物酶染色示降钙素阳性(x.)。B.松散连结的纺锤样细胞；淀粉样物质呈无定型的蓝染物质，与瘤细胞关系密切。(巴氏染色;x.)
FNA结果
高度恶性的肿瘤可经细胞学诊断，但要鉴别为原发癌或转移癌并不容易。过去二十年的实践已经证实了FNA诊断的可靠性和有效性(11-14,16,19-23)。FNA活检在诊断甲状腺结节中的作用已被充分肯定。由于FNA的安全性和经济性，目前已成为甲状腺结节诊断的首选检查方法。在大多数诊所，FNA已经成为一种通常由内分泌专家进行的标准检查。
细胞学诊断
一个有足够细胞成分且涂片和染色较好的标本可看作是可以作出诊断或满意的标本，其诊断结果可以是良性，可疑或恶性。细胞学诊断的良性病变占50%~90%(平均70%)(10,14,22,24,25)；可疑恶性或不确定性病变为10%~30%（平均20%）(24,25)；恶性或阳性细胞学诊断比例自1%~10%不等（平均5%）。Caruso和Mazzaferri(24)对9个系列包括9，多名患者在内的统计结果如下：良性，74%；恶性，4%；标本量不足和可疑病变各占11%。我们通过对7个大的系列18多例细胞学标本的分析得出了相似的结论：良性，69%；恶性，4%；可疑，10%；标本量不足，17%(25)。
假阴性诊断
假阴性结果意味着对恶性病变的漏诊。假阴性率一般为1.5%~11.5%（平均5%）16,19,24,25)。假阴性率是指细胞学诊断为“良性”，后来在甲状腺手术后确定为恶性的百分率。细胞学诊断的假阴性率取决于后来进行外科手术及组织学检查患者的数量。在大多数回顾性分析中，细胞学诊断为良性的患者中有不足10%后来进行了外科手术，因此应抱着怀疑的态度来看待假阴性结果(24,25)。
尽管这一点很重要，但是大多数专家认为即使所有患者都进行了甲状腺手术，真实的假阴性率仍然不会超过5%。一些穿剌很有经验且有专门甲状腺细胞病理医师的研究中心其假阴性率更低。
假阳性诊断
假阳性率自0~8%不等（平均3%）(19,24,25)。假阳性是指FNA细胞学诊断“恶性”，但后来的组织学检查为良性。
误诊原因
阅片或穿剌取材异常是导致误诊的主要原因(12,13,25,26)。桥本氏甲状腺炎很可能是最常引起细胞学假阳性诊断的原因。其次是误将滤泡细胞及嗜酸细胞腺瘤当作乳头状癌诊断。甲状腺淋巴瘤行FNA活检时对其淋巴细胞可能会诊断为桥本氏甲状腺炎，从而引起假阴性诊断。取材不当或抽吸出细胞成分太少是引起假阴性结果的部分原因。例如：直径小于1cm的结节可能太小，很难准确的穿刺取材，而直径大于4cm的结节又很难对所有部位都取材，这些都会增加误诊的可能性。最终应由细胞病理专家通过确定诊断标准并按照其标准来排除恶性诊断(5)。
肿瘤细胞的问题
从滤泡性病变或嗜酸细胞性病变穿剌出大量细胞的标本一般不会直接诊断为恶性，但可能有提示恶性的一些细胞学表现(8,10,12,13,27)。因此，细胞病理学家将其称作“可疑恶性”，因为其细胞学特征不能肯定诊断为恶性，但也不能排除。必须行组织检查才能确定诊断。有些非肿瘤性病变的标本也可呈大量细胞，淋巴细胞甲状腺炎可有嗜酸性变细胞。细胞学诊断为滤泡性肿瘤其中14%可能为恶性，诊断为嗜酸细胞性肿瘤者有15%为恶性(20,25)。Kini(28)认为滤泡性腺瘤和滤泡性癌通常可以通过核的大小来进行鉴别，但细胞学对嗜酸细胞病变的确定有困难。其他病理学家则认为良性和恶性滤泡/嗜酸细胞肿瘤仅靠穿剌细胞学检查难以区分，必须手术切除行组织病理学检查。
有些专家已经研究了有关滤泡细胞性肿瘤的问题。Tuttle等人(29)对例细胞学诊断为滤泡细胞性肿瘤的患者进行了研究，认为男性、单结节且结节直径大于4cm者恶性的危险性较高。Schlinkert等人(30)对例滤泡细胞性肿瘤患者的研究表明，年轻患者，男性，如果为单结节，且直径大于4cm者则很可能为恶性。最近，Baloch等人(31)研究了例滤泡细胞性肿瘤患者，认为恶性危险因素为：男性，年龄较大（40岁），大结节（3cm）。总体来说，他们发现70%的肿瘤是良性的。
细胞学不能确定诊断
如果标本中细胞成分太少则称之为不能确定诊断或标本不满意，所占所有标本的2%~20%（平均15%）(19,24,25)。影响FNA不能确定诊断率的因素有：操作者的技术，结节的血运情况，不满意标本的认同标准，及结节囊性成分的多寡。总体来说，一张质量好的FNA涂片至少含有6组保存好的细胞簇，每簇至少有10—15个细胞。对首次穿剌为不能确定诊断者再次穿剌，至少有50%可取得满意标本。尽管增加穿刺次可以提高诊断率，但对最佳的穿刺次数仍然有争议。一般来说，大多数报道认为每个结节行2—4次穿刺就足够了。
在Cho最近的报道中，例最初不能确定诊断者中7%为恶性。在27例外科手术者中37%为癌。在超声引导下重复穿剌的诊断率为66%；不用超声引导重复穿剌的诊断率为56%；总体来看，重复穿剌的诊断率为62%。
诊断的准确性
数据资料显示FNA的敏感性为65%~98%(平均83%)，特异性为72%~%（平均92%）(19,24)。阳性或可疑结果预测值大约为50%。细胞学诊断总的准确性接近95%。
FNA指南
出台指南是为了帮助提高准确性和样本的合格率(36).FNA活检应该由受过甲状腺物理检查和甲状腺活检训练的人来进行。有经验的操作者进行甲状腺FNA可大大提高诊断准确性。穿刺标本应该有序的从结节的不同部位取得，尤以外围部位较隹。确保标本中有足够滤泡细胞十分重要。应有细胞病理医师，尤其在甲状腺细胞学方面有经验的医师阅片并作出诊断。如果重复穿刺仍不能取到足够标本，我们采用超声引导下穿剌。如果最后结果仍不满意，对大多数结节而言应行外科切除。
有几位专家已经提出了减少假阴性率的建议(1,3,10,16).在对甲状腺FNA最近的一篇综述中,Belfiore和LaRosa(37)认为通过下面的步骤可减少假阴性结果：·熟练的活检技巧·避免根据不满意标本作诊断·对囊性退变，嗜酸性细胞及淋巴细胞的诊断要谨慎·随访中至少重复一次FNA·当临床或者超声检查有可疑迹象时应再次行FNA检查或建议外科手术为了最大限度的降低假阳/阴性结果，我们遵循列于表1的指南
*表1.提高细针抽吸细胞学检查的准确性和更好处理甲状腺结节的步骤
步骤
说明
内分泌专家行活检操作
利于较好的甲状腺物理检查及积累FNA经验
有丰富经验的细胞学专家阅片
提高细胞学诊断水平
小于25px或大于px结节应谨慎处理
增加误诊的可能；超声引导FNA提高诊断准确性
在结节不同部位穿剌2-4次
改善细胞学取材
难以确定诊断者重新活检
重新活检可使一半得以诊断
细胞学难以确定诊断者不是阴性
5%-10%不能确定诊断的结节隐藏有恶性病变
无滤泡细胞的穿剌为不满意
此标本不能认为是排除恶性的阴性
切除大于px或复发性囊肿
恶性可能性很大
切除细胞学诊断可疑的结节
恶性可能性为10%—30%
切除临床上可疑但细胞学诊断为良性的结节
除非用其他方法证实，否则应认为假阴性
超声引导FNA活检
高频超声检查能显示颈部解剖和甲状腺形态学上细微结构(1)。现在的超声设备可为便携式，可在办公室使用，操作简单，机器价格也比以前实惠很多，因此越来越多的内分泌专家将超声设备作为办公室设备之一。
超声应用范围很广。当颈部触诊比较困难，如颈部比较短、丰满或者肥胖时，超声可以弥补体格检查的不足。超声检查不仅可以显示不能触诊到的小结节(1cm)，还能显示直径2.0~3.0cm但是因为位置的局限性或者颈部的解剖原因而不能触诊到的结节。超声也可用于协作排除囊液或对原来单纯触诊条件下穿剌不能确定诊断者在超声引导下再次穿剌。
最近的几项研究结果表明，超声引导FNA的诊断准确性要优于单纯触诊FNA(40-43)。超声引导FNA取材的满意活检比率为85%~95%。应用超声引导，可以准确的选择活检穿刺点，可在囊肿的壁上或实质部分取材，从而可大大提高诊断的准确性(40-42)。
此外，超声引导FNA可完全排出囊肿内中容物，使囊肿完全萎陷。有报道显示，联合应用FNA和超声检查可使甲状腺癌的检出明显提高，并能较早发现。应用超声引导行经皮酒精注射最早用于治疗持久性或复发性甲状旁腺功能亢进症，尤其是那些外科手术高风险性的患者。近来酒精治疗已经应用于甲状腺结节(44-48)。Lippi等报道了一项包括例患者在内的大型多中心意大利研究，其中56%为毒性结节，44%为高功能非毒性结节。在超声引导下将酒精注入到结节内，治疗后12个月74%患者的甲状腺功能生化指标转为正常。Papini及同事(45)近来综述了经皮注射乙醇在治疗甲状腺结节方面的作用。他们提出经皮注射乙醇治疗甲状腺结节的适应症包括毒性热结节，非毒性热结节，毒性多结节性甲状腺肿以及甲状腺囊肿。单发结节，结节体积小于10mL者经治疗后结节完全消失的可能较反应较那些结节体积大者大的多。经皮注射乙醇治疗一般在门诊进行，治疗过程不超过10分钟就能完成，也不需要局部或者全身麻醉。经皮注射乙醇治疗一周一至两次，通常治疗四到八次就可完成。经皮注射乙醇治疗的并发症有暂时性发音困难，单侧声带局部麻痹，疼痛以及发热。尚无发生持久损伤的报道，已经证明，如果操作熟练的话其副作用很轻微。值得注意是，治疗后血清甲状腺球蛋白水平常急剧而显著升高，但是血清甲状腺激素水平仅轻微升高。没有证据表明注射的酒精进入了血液循环，因为经皮注射乙醇治疗后血清乙醇水平并没有升高。
Zingrillo和colleagues(49)最近报道了对41例大(10mL)的良性冷甲状腺结节应用经皮注射乙醇治疗的结果，随访时间12至36个月。这些患者的症状都明显的减轻了。他们总结认为经皮注射乙醇对于有症状的大的良性冷结节也为一安全而有效的治疗方法，应该作为手术风险性高或者拒绝行手术治疗患者的另一种选择。
在最近的前瞻性随机研究中，Bennedbaek和他的同事(50)比较了单次经皮注射乙醇治疗与T4抑制治疗对甲状腺功能正常患者的单发实性胶性甲状腺结节的疗效，要求参与者甲状腺结节较小（体积10mL）。12个月后，经皮注射乙醇治疗组结节减小的均数优于T4治疗组，表明单次经皮注射乙醇治疗比甲状腺素治疗更有效。很明显，这还需要更长时间的继续跟踪研究。
FNA的失误
细胞病理学者的专长及其经验避免诊断失误的关键。确定穿剌是否合适，细胞的非典型性，是否应用免疫染色及淋巴细胞性甲状腺炎与淋巴瘤的区分等都是重要的影响因素。结节较大时更容易产生假阴性结果。为了提高取材的可靠性，穿刺应该选取结节的多个位点，而不是在一个点反复穿刺。在一个细胞成分很少的样本中找不到恶性细胞并不能排除恶性的可能。如果是多结节的甲状腺，应该尽可能对每个结节都进行穿剌。
重复活检
需要重复活检的指征为：结节进行性增大，抽吸后囊肿又复发者，原来的FNA不能确定诊断以及经T4抑制治疗后结节无变化者。一般来说，细胞学诊断为良性结节者不需要再次穿剌。但是，对刚开始从事FNA活检的人来说，在FNA6~12分钟后再作一次活检，有助于给诊断提供更多资料以减少假阴性率，提高FNA的检查质量。在最近的报道中，Chehade等人认为重复FNA可以将假阴性率降低到1.3%。因此，重复穿刺活检可以看作是防止漏诊癌肿（假阴性）的保障，而FNA癌肿漏诊较高是大家公认的局限性。
