甲状腺良恶性结节的次要影像征象解读韩志
讲师介绍：韩志江
韩志江，南京医院（医院）放射科副主任医师，科室副主任，硕士研究生导师。
中华医学会头颈部学组青年委员；国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟头颈专业委员会常务委员；中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会青年委员；医院学会甲状腺疾病专业委员会青年委员；医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会青年委员；中国医药信息学会医学影像信息学专业委员会和全国医药技术市场协会医学影像技术创新专业委员会委员；浙江省抗癌协会甲状腺肿瘤青年学组副主任委员；浙江省数理医学会委员；浙江省医师协会甲状腺疾病专业委员会委员；杭州市医学会甲状腺学组委员；杭州市核医学专业委员会委员。中华放射学杂志、中华内分泌外科杂志、临床放射学杂志、中国临床医学影像杂志、国际医学放射学杂志及中国肿瘤临床等十余本杂志的编委或审稿专家。
SCI文章4篇，中华系列文章24篇，一级刊物5篇，二级刊物近40篇。主编书籍2本，副主编4本。目前是《放射沙龙公益联盟》总盟主、《中国医学影像论坛》总群主、丁香园荣誉版主相沙。
上次课《韩志江教授倾情奉献：甲状腺良恶性结节影像鉴别诊断四大征象解读》详细讲述了甲状腺恶性结节（形态不规则、咬饼征、微钙化、增强后模糊/范围缩小）和良性结节（形态规则、囊变为主、高强化、增强后转清晰）的四主征象。主征象，顾名思义其发生率较高，对结节性质的判断具有非常重要的提示价值，但日常工作中，我们遇到的更多结节其并非均具备这些征象，这就需要我们除了认识这些主要征象外，还要认识一些发生率相对较低、诊断效能相对较低的一些征象，我称之为次要征象，不过需要强调的是，并非说次要征象不重要，相反，很多次要征象可能是我们对结节良、恶性进行判断的唯一依据。甲状腺良、恶性结节的次要征象如下（仍然以最为常见的乳头状癌和结节性甲状腺肿为例）：
良性结节次要征象：密度等低不均、高密度囊肿、增强后粗钙化晕征、环状钙化内部无强化/低强化、孤立性粗钙化伪影/钙化连续/平均CT值≥Hu。
恶性结节次要征象：簇状钙化、边界模糊、增强后粗钙化晕征消失、孤立性粗钙化无伪影/钙化中断。（另外，磨玻璃状强化也是日常工作中用来描述恶性结节的一个征象，但由于缺乏客观衡量标准，本节不予点评。）
一、良性结节次要征象
（1）平扫密度不均（图11）：提示甲状腺滤泡上皮不同增生与复旧时期，高低不等是结节性甲状腺肿比较典型的表现。而对于稍低密度结节，如果您首先考虑乳头状癌，尤其是病灶较大，如＞0.7cm，你错误的概率就较大了，因为乳头状癌等恶性肿瘤，往往会破坏病变区域内的绝大部分甲状腺滤泡，造成滤泡内含碘胶质的丧失，从而导致CT平扫密度明显减低，故对于稍低密度结节，首先考虑结节性甲状腺肿，其密度较低的原因除了增生复旧外，还有就是病变内的滤泡，含有的含碘胶质较为稀薄，故CT值低于周围甲状腺组织。
图11a
图11b
图11结节性甲状腺肿伴出血囊变。11a示甲状腺两侧叶和峡部明显增大，内见多发结节状高低混杂密度影；11b增强后右侧叶病灶边缘强化，而内部呈无强化坏死区，左侧叶病灶边缘呈高强化。
（2）高密度囊肿：高密度囊肿是良性结节的重要征象，极少有例外，其内往往是巧克力或褐色液体，密度较高而粘稠，病理提示内部为出血、蛋白、胶质等混合成分。在高密度囊肿的衬托下，囊肿的壁结节往往呈相对低密度，增强后，原本高密度的囊肿因无强化而表现为低密度，低密度的壁结节因明显强化而呈高密度。（图12）
图12a
图12b
（3）增强后粗钙化晕征（图13）：良性粗钙化周围纤维化内部血供少或无，强化不明显或低强化，与周围明显强化的甲状腺组织比较，二者之间的密度差明显增大，故晕征显示。
图13a
13b
13c
图a良恶性钙化周围纤维化示意图。黑色不规则部分为钙化，水平线以上示良性钙化周围纤维化内部无瘤巢，血供不丰富；水平线以下示恶性钙化周围纤维化，内部含有丰富瘤巢，血供丰富。13b甲状腺左侧叶上极粗钙化灶，周围似见斑状稍低密度影，边界不清；13c增强CT示粗钙化周围带状明显低强化灶，呈晕征，界清。
（4）环状钙化内部无强化/低强化：结节性甲状腺肿环状钙化内部极容易出现缺血坏死，故增强后内部无强化或低强化（图14），与周围明显强化甲状腺组织之间的密度差增大，但是，部分环状钙化坏死边缘会出现上皮增生，而表现为边缘结节状强化（图15）。
14a
14b
14c
图14甲状腺左侧叶结节性甲状腺肿。14aCT示甲状腺左侧叶不规则钙化灶；14b增强CT示钙化内部未见明显强化；14c超声横切示钙化中断不连，后方声衰显著。
（5）孤立性粗钙化伪影（图15a）、钙化连续（图15b）、平均CT值≥Hu（图15c）：不难理解，良性钙化更密实、成熟，形态连续如板块状，密度也越高，CT扫描时容易形成黑白相间的伪影，如同金属伪影样。不过需要强调，伪影只是间接反应钙化内部的空间分布，如果钙化周围存在软组织肿块，在对结节良、恶性进行评价时，应以软组织肿块的权重为主，不要过分强调钙化伪影这一间接征象。
图15a
图15b
图15c
图15甲状腺右侧叶结节性甲状腺肿。15aCT平扫软组织窗提示钙化呈椭圆形，周围见黑白相间的伪影；15bCT平扫骨窗示钙化连续，未见明显中断征象；15CCT值测量提示平均CT值HU。
二、恶性结节次要征象
（1）簇状钙化（图21）：以钙化为主的结节，三枚或以上大小接近的细钙化或粗钙化聚集在一起，如同葡萄串状分布，高度提示乳头状癌的可能。需要注意，诊断的前提是钙化为主，并且钙化的大小较为一致，二者缺一不可。如一个很大的结节，内部存在3枚钙化，尤其是散在分布的钙化，并不一定具有太大意义。
图21a
图21b
图21甲状腺乳头状癌。21a和21b均为甲状腺右侧叶乳头状癌，病变以钙化为主，钙化呈簇状分布。
（2）边界模糊：指病变的边界完全（图22-1）或部分显示不清（图22-2），如给你一支笔去勾画病灶的边界，你无法完成。其病理基础是病变与正常组织之间的犬牙交错，提示病变的浸润性生长的特性。
图22-1a
图22-1b
图22-1甲状腺右侧叶乳头状癌。22-1aCT平扫示病变位于甲状腺右侧叶，边界不清，内见微钙化，右侧颈总动脉与颈静脉之间见转移淋巴结；22-1b增强CT示右侧叶病变较平扫更无法分辨，淋巴结转移呈囊实性表现，实性部分强化显著。
图22-2甲状腺右侧叶乳头状癌。22-2aCT平扫矢状位重建示病灶边缘局部不清，内见微钙化；22-2b与平扫比较，增强检查矢状位重建示病变显示更模糊。
（3）增强后钙化周围晕征消失（图23）：恶性钙化周围纤维化内含有瘤巢，而后者含有较丰富的血供，故增强CT提示恶性钙化周围的纤维化强化较明显，而与周围甲状腺组织的强化程度相仿，故本来平扫呈相对低密度的纤维化，在增强后呈等密度，即晕征消失。
23a
23b
23c
图23甲状腺右侧叶乳头状癌。23a良恶性钙化周围纤维化示意图。黑色不规则部分为钙化，水平线以上示良性钙化周围纤维化内部无瘤巢，血供不丰富；水平线以下示恶性钙化周围纤维化，内部含有丰富瘤巢，血供丰富。23bCT平扫示右侧叶上极后方粗钙化，周围见低密度软组织围绕，呈晕征；23cCT增强示瘤体强化明显，并与周围甲状腺组织强化一致，平扫低密度的晕征在增强后显示不清。
（4）孤立性粗钙化无伪影（图24a）/中断不连（图24b）：恶性钙化在成熟过程中，除了沙粒体自身形成散在的钙化外，其它类型的钙化在生长过程中不断被恶性肿瘤细胞浸润、破坏，故钙化往往分别更散在，呈簇状分布，密度也更低，CT扫描时不易出现伪影。不过需要强调，伪影只是间接反应钙化内部的空间分布，如果钙化周围存在软组织肿块，在对结节良、恶性进行评价时，应以软组织肿块的权重为主，不要过分强调钙化伪影这一间接征象。
图24a
图24b
图24c
图24甲状腺左侧叶乳头状癌，右侧叶结节性甲状腺肿。24aCT平扫软组织窗提示钙化连续，形态不规则，周围未见明显黑白相间的伪影；24bCT平扫骨窗提示左侧叶钙化松散、不连，呈簇状分别；24cCT平扫平均CT值为.88HU。
谢谢您能够耐心阅读到此，期待两次课程的解读能够给您的甲状腺影像诊断带来帮助！需要强调的是，以上内容目前尚未得到官方（教科书）采纳，两次课内容只能作为平时工作诊断的参考，而不能作为考试或其它用途，否则后果自负。
目前大部分医务人员对甲状腺CT影像的认识存在两个极端，一是认为甲状腺CT一无是处，并且患者还要接受射线暴露，延迟碘治疗，谈CT色变；而另一个观点则是CT可以在很大程度上取代超声的价值，无论甲状腺结节大小，一律建议CT检查。为了正确认识CT在甲状腺病变中的价值，合理利用CT，发挥其优势，笔者建立一系列甲状腺及旁腺影像诊断群，目前已经6个，超过人，目前部分群上有一定余额，如果您感兴趣，不妨加韩志江老师北京治疗白癜风哪个医院看好中科治疗白癜风有疗效
