病例精解丨谢晋主任颈前低位领形切口入路切
病例
报道
病例精解丨谢晋主任：颈前低位领形切口入路切除胸骨后甲状腺肿病例摘要：
患者，女，72岁。
主诉：发现颈前区肿大10年余。
现病史：患者于10年余前发现颈前区无明显诱因下出现肿块，呈渐进性增大。无颈部疼痛，无声音嘶哑，无吞咽及呼吸不畅，当时未予诊治。近1年，颈前肿块增大明显，伴有吞咽异物感、渐进性吞咽不畅、胸闷、呼吸不畅。无怕热多汗，无心慌，无乏力，无失眠，无食欲改变。1周前，患者来我院耳鼻咽喉-头颈外科门诊就诊，颈部超声检查示：甲状腺弥漫性肿大，双侧颈部未见明显肿大淋巴结；双侧甲状旁腺区未见明显肿块。为行进一步治疗，门诊以“I型胸骨后甲状腺肿，桥本氏甲状腺炎”收治入院。
专科查体：颈前区及双侧颈区可及肿物；肿物质地韧，无压痛，随吞咽活动不明显。左腺叶下端延伸至胸锁关节下方，下极未能触及；右腺叶上极达舌骨水平以上。双侧颈部未及肿大淋巴结；气管右移；双侧声带活动正常。
辅助检查：
颈部超声：右侧甲状腺叶左右径33mm、前后径28mm,左侧甲状腺叶左右径35mm、前后径29mm,双侧甲状腺对称性肿大，包膜完整，内部回声不均匀。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。双侧甲状旁腺区未见明显肿块。
甲状腺功能：TT3、TT4、FT3、FT4、TSH均正常；TgAbU/mL、TPO-AbU/mL。
影像：
颈部增强CT（术前）：
图1A、1B颈部CT显示甲状腺弥漫性肿大，挤压双侧颈鞘；右侧甲状腺上极至会厌水平以上，气管移位。图1C、1D颈部CT显示甲状腺左叶深入上纵隔，推压气管，与胸腔大血管紧密相邻。
颈部增强MRI（术前）
图2颈部MRI显示左侧甲状腺叶下极达到主动脉弓水平。
诊断：I型胸骨后甲状腺肿；桥本氏甲状腺炎
本例治疗经过：
经颈前低位领形切口切开皮肤，沿颈阔肌深面分离皮瓣。切开颈白线，拉开颈前带状肌，沿囊鞘间隙分离暴露甲状腺。于内侧沿环甲间隙游离，外侧沿颈总动脉游离右叶上极。对右甲状腺上动静脉行分离、结扎、切断，显露保护喉上神经及上甲状旁腺。自上而下依次切断并结扎甲状腺中静脉、甲状腺下动脉分支，保留下甲状旁腺。于气管食管沟内全程显露并保护喉返神经至环甲关节入喉处。切断甲状腺悬韧带，沿气管壁分离甲状腺右叶、峡部及锥状叶至左叶；同法处理左侧甲状腺叶的上极及外侧缘。沿甲状腺真被膜向胸腔内分离将甲状腺左叶位于上纵隔内的肿物逐步松解分离并缓慢牵拉至颈部。颈部甲状腺连同延伸至胸骨后的甲状腺肿物实现整体切除。手术标本送病理学检查，术中冰冻结果示：桥本氏病伴局灶纤维化。术中见气管环无明显软化，无气胸，颈部及纵隔内无出血点；双侧喉返神经及甲状旁腺均原位保留。颈部术腔放置负压引流管，逐层对位缝合关闭颈部切口。全麻复苏后，患者安返病房，生命体征平稳，呼吸畅，无声嘶及四肢麻木等症状。术后病理学检查示：桥本氏病伴纤维化。图3A术前切口设计（实线）；甲状腺肿在颈前胸骨后的大致轮廓（虚线）。图3B完整切除的手术标本。
文献回顾及讨论
胸骨后甲状腺肿目前的定义及分类标准尚未统一；一般指甲状腺体积50%以上位于胸骨上缘以下，或甲状腺下极低于胸骨上切迹3厘米以远。颈部粗短的中老年女性为此病的好发群体。其中，无症状者占30%左右；临床上有症状者主要是肿块压迫周围器官而引发，可表现为喘鸣、呼吸困难、吞咽困难、上肢水肿、颈部及上胸部浅静脉怒张等。良性的胸骨后甲状腺肿患者在头后仰时可扪及甲状腺肿物，边界清晰，有的甚至能触及甲状腺下极。恶性者表现为肿物边界不清，活动性差，质地硬。一般分为三种类型：Ⅰ型为不完全型胸骨后甲状腺肿；Ⅱ型为完全型胸骨后甲状腺肿；Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿。B超可观察甲状腺肿的大小及部位，利于鉴别肿物的性质，以其高分辨率和高灵敏度等特点在甲状腺肿物的诊断与鉴别诊断中广泛应用。颈部及纵隔CT是术前的一项重要检查，可显示气管偏离的位置及程度，纵隔内肿物的位置、下界及其与血管的关系等。MRI有助于判断甲状腺肿物性质，也可明确甲状腺肿物与周围气管、食管及血管的解剖关系。CT及MRI也可用于判断甲状腺肿物是否侵犯周围组织及有无淋巴结转移，对于临床分期的评估及手术方式的选择具有重要意义。胸骨后甲状腺肿一旦诊断明确，不论有无症状，为了避免恶变、出血或压迫周围器官，均应积极地尽早采取手术治疗。胸骨后甲状腺肿的切口和径路如下：1.颈前低位领形切开术：一般做颈部胸骨上窝的低位弧形切口，切口位置通常都较常规甲状腺手术切口低1-1.5cm；2.颈胸联合胸骨劈开术：一般采取颈前低位领形切口联合胸部正中皮肤纵行切口；3.开胸术：切口入路选择偏向一侧的胸腔，通过切开肋床而进入纵隔。95%以上的胸骨后甲状腺肿为Ⅰ型和Ⅱ型，其血供仍保持来自甲状腺上、下动脉，多有完整包膜。此外，头颈外科医生对于颈部及上纵隔的解剖均熟悉。故一般认为所有I型胸骨后甲状腺肿和Ⅱ型所有良性及部分分化型恶性胸骨后甲状腺肿适合于行颈前低位领形切开术；Ⅲ型均应是颈胸联合入路或开胸入路的手术指征。本例患者采取颈前低位领形切开术，即可保证完整切除颈部肿大的甲状腺及延伸至上纵隔的甲状腺肿部分；如果术中冰冻提示存在恶性病变，可同期行VI-VII区及颈侧区淋巴结清扫术。此例患者的手术过程顺利，术后恢复良好。手术团队介绍
谢晋
上海交通大医院耳鼻咽喉-头颈外科
医学博士，医学博士后，主任医师，硕士生导师，科副主任，头颈外科亚学科带头人
中国抗癌协会头颈肿瘤学会青年委员，中国抗癌协会康复会头颈肿瘤专委会委员，中国中西医结合耳鼻咽喉科学会头颈肿瘤专委会常委，中国非公立医疗机构协会耳鼻咽喉-头颈外科学会常委兼副秘书长，中国人体健康科技促进会头颈肿瘤专委会委员，上海市抗癌协会头颈肿瘤专委会委员，上海市医学会耳鼻咽喉-头颈外科学会青年委员，上海市医学会耳鼻咽喉-头颈外科学会头颈外科组副组长，上海市中西医结合耳鼻咽喉科学会头颈肿瘤学组委员，上海市医师协会耳鼻咽喉-头颈外科分会工作秘书。
擅长甲状腺癌、喉癌、下咽癌、口咽癌、颈段食道癌、颈淋巴结转移癌、腮腺良恶性肿瘤、颈部先天性及良性肿瘤、喉气管狭窄等头颈部肿瘤的外科治疗与功能整复。
李大伟
上海交通大医院耳鼻咽喉-头颈外科
医学博士，主治医师，中国抗癌协会康复会头颈肿瘤青委会常委，中国医促会耳鼻咽喉-头颈外科分会青委会委员。
擅长甲状腺肿瘤、腮腺及颌下腺肿瘤、甲舌囊肿、鳃裂囊肿、鼻腔鼻窦肿瘤、小儿及成人鼾症等头颈部良性及先天性疾病的外科治疗。
陈鹏辉
上海交通大医院耳鼻咽喉-头颈外科
医学博士，住院医师，入选上海市青年科技英才扬帆计划。
