如何正确认识甲状腺结节

甲状腺结节是临床常见疾病，近年来，随着影像技术学发展和甲状腺体检的日益普及，甲状腺结节检出率呈现连年增高趋势。甲状腺结节分为良性及恶性两大类，良性者占绝大多数，恶性率较低约5%-15%。良性中主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、炎性结节等；恶性甲状腺结节则以甲状腺癌为主，另外还包括甲状腺淋巴瘤、转移瘤等。临床上早期认识甲状腺结节的性质，特别是区分其为良性或是恶性病变，对治疗方案的选择、预后等具有重要的意义。

临床上如何鉴别诊断甲状腺结节良恶性

诊断是治疗的前站，清晰、正确的诊断是一切医疗工作的基础，甲状腺结节良恶性鉴别主要依靠病史，体格检查，超声检查，放射性核素扫描及穿刺细胞学检查。彩超是目前检查及诊断甲状腺结节的最好影像学方法。彩超检查便捷、费用低、无放射性、可重复性好。目前的高档彩超可以分辨出直径仅2~3mm的甲状腺结节。一个经验丰富的超声医生可以对甲状腺结节的良恶性做出比较准确的判断，并能给患者提供一个恰当合理的诊治建议。但是超声检查对操作者的依赖性非常严重，对同一结节，不同超声医生可能会做出截然不同的诊断，并且影像学诊断只是一种机率诊断，鉴于此，最终确诊的方法还是要靠病理学诊断，目前超声引导下细针抽吸活检（FNA）是甲状腺结节诊治流程中不可或缺的关键步骤。

什么是细针穿刺活检

FNA活检采用细针经皮穿刺甲状腺及其结节，可获得细胞学标本，送病理诊断。该方法创伤小，操作简便，迅速，安全，经济实用，制片快速，阅片费时少，可进一步明确结节性质，是评估甲状腺结节最精确且性价比最高的方法，适用于甲状腺疾病的诊断，随访以及防癌普查。

甲状腺射频治疗方法

目前，针对良性结节的传统治疗方法主要包括：手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘治疗。而消融技术作为一种新兴的治疗方法，改变了以往外科手术一刀切的手术方式，具有操作简便、安全有效、微创、治疗时间短、副作用小、并发症少等特点，也为该病的治疗提供了一种新的选择。超声引导经皮射频消融技术是近年国内外开展的肿瘤治疗新方法，该技术是在超声引导下将消融电极植入病灶内，通过高温加热作用引起病灶组织发生凝固性坏死，最后坏死组织被机体吸收，从而达到微创局部灭活病灶的目的，同时，甲状腺癌患者术后复发或因术后粘连等原因不能再次手术者可以施行对症治疗。由于采取局部麻醉和局部治疗的方式，一般患者术后第二天情况稳定即可出院。此外，因为微创方式，仅在颈部遗留针尖大小的穿刺点，满足了患者对颈部美容的要求。

射频消融治疗甲状腺结节的优势

1、超声引导下介入治疗，可以监测正常甲状腺、甲状旁腺、喉返神经及病灶部位，对甲状腺损伤极小，并且最大程度保留正常甲状腺组织，对甲状腺功能影响甚小；

2、对颈部皮肤创面仅留下1mm穿刺点，创伤微小，可避免因开放手术造成的皮肤瘢痕；

3、为甲状腺良性结节切除后再发的患者提供再治疗手段。甲状腺良性结节常多发，且术后易再发，首次手术造成的粘连、瘢痕、解剖结构紊乱等，使得外科再次手术难以实施，并发症明显增加；

4、使甲状腺癌手术切除后复发者的再治疗变得简单。甲状腺癌手术切除后常在残留腺体内或颈部大血管旁淋巴结内出现复发癌灶,射频热消融治疗新技术具有可反复实施的局部原位灭活手段，最为可靠、安全。

甲状腺射频治疗适应证

1、经FNA证实的良性结节，且存在以下情况之一：（1）结节明显增长（2）患者存在与结节明显相关的症状（如异物感、颈部不适或疼痛）（3）结节明显外凸影响美观并要求治疗。

2、甲状腺癌术后复发或淋巴结复发。

3、由于高龄合并心、肺等脏器功能障碍而不能手术或拒绝手术者。

4、胶冻样不可抽吸的囊性结节，实性部分20%的囊实混合性结节。

甲状腺射频治疗并发症

1、出血、局限性血肿：可在消融前凝固结节内的滋养血管，超声引导避开周围血管，术后局部加压可以减少出血发生，发生率约2.1%，多于1月内消失。

2、发热：少见，主要是机体对射频高温的反应性发热及对坏死组织的吸收热，对症治疗即可消退。

3、消融后颈部肿胀感：最常见，在颈部注射利多卡因生理盐水导致皮下软组织水肿。

4、局部疼痛及灼热感：较常见的并发症，有时会发射至头、牙、双肩和胸，一般于术中出现，降低功率或中止治疗即立刻缓解，不需止痛药。

5、声音嘶哑：系热量传至喉返神经至短暂性热损伤引起。

6、喉返神经损伤：较严重的并发症，发生率约1.3%-3.3%，可采用分次消融以避免发生。

7、甲状腺功能异常：少见且轻微，无需用药，一般一周时会发现，一月后检查即恢复正常。

术后随访内容及时间

术后随访内容包括甲状腺和颈部淋巴结的超声检查，抽血检查甲状腺功能指标。术后随访时间节点为：术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月。

在超声随访检查是，患者会发现第一月复查时消融区的大小比原病灶增大，这是正常的术后表现。但第3、6、12个月复查时，测量数值就会呈现逐渐变小的趋势。

消融后，有些患者会发现T3、T4有轻度波动，这是正常的术后表现。原因在于消融过程中甲状腺激素会随具有高分泌功能的甲状腺结节的灭活而有小部分释放入血或由于正常甲状腺组织长期处于被压抑状态而不能及时释放激素，这些变化会经过1-3个月左右自我修正而恢复正常，故而无需治疗。

为什么要做甲状腺结节超声造影

超声造影能准确反映甲状腺结节微循环灌注状态，并与周围甲状腺组织形成对比，是我们做甲状腺结节消融过程中必不可少的一种监测的措施。消融治疗前：更准确更真实地显示病灶血管情况，鉴别结节良恶性。消融治疗中：超声造影反映消融区血管充盈缺损情况，有效监控消融疗效并指导适时结束消融。显示消融后充盈缺损区范围大于消融前结节增强区，即可结束消融。消融治疗后：以其可多次反复检查优点，能有效进行随访和疗效评估。

有些患者的甲状腺结节为何要分期消融

病例的发生、发展具有许多不确定性，不同的患者个体间差异也可以比较明显。有些甲状腺结节不仅数量多，而且体积大，位置深或者是与重要的大血管、气管、食管、神经等相距甚近，不适合一次性消融治疗。或者有些患者结节虽然具备一次消融的条件，但是治疗过程中可能发生这样那样不能耐受的情况，为了安全起见，医生会适时中止治疗，如果结节还没有全部消融完，那么就会留待下一次继续消融。因此，分期消融主要是由患者的病情决定的，主要目的是为了确保治疗的安全性。

消融后结节为什么变硬了

微波及射频都具有较强的脱水作用，微波的作用相对更强。结节经消融后水分脱失，质地变硬，因此术后摸上去反而比治疗前硬了，这是正常且必然的术后改变。

消融后结节的超声表现为何会不同

消融区的超声影像表现与术前不同，回声减低且较杂乱，其内未见血流信号，因而易被误判为恶性肿瘤，因此，建议患者回到主治医师处复诊。

消融后病灶多久才能吸收掉

消融治疗是让病灶在原来的位置上发生坏死，并逐步缩小直至消失，原病灶区将正常的甲状腺组织所代替。因此，患者首先要有治疗后结节仍会存在一段时间的思想准备。消融治疗使得病灶发生凝固性坏死。随着时间推移，消融区凝固坏死组织不断地被吞噬清除，消融区会缓慢缩小，这个过程存在明显的个体差异，快慢不一，这种差异受原病灶大小及患者免疫功能状态的影响。大部分结节经过1年的随访均会消失，个别患者的消融坏死区域吸收极其缓慢，存在数年之久，但是没有给患者带来任何不良影响。

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