论投保人之如实告知义务周某诉天安人寿保险
基本案情
年1月10日，徐某为妻子周某向天安人寿保险股份有限公司投保重大疾病保险及附加险，合同于年1月11日生效，基本保险金额为万元。交费期间为10年，每期保险费为元，保险期间为终身。投保人徐某在填写电子保单时，当被问及“10.您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗？10.7糖尿病、糖耐量异常、痛风、甲状腺结节、甲状腺功能亢进或减低、脑垂体及肾上病。”投保人、被保人栏均“V”回答否。徐某、周某分别作为投保人和被保险人在个人业务电子投保申请确认书落款处签名确认。年12月16日，周某前往上海医院入院治疗，出院小结载明：出院诊断：患有甲状腺恶性肿瘤。简要病史还记载周某因2周前现发现甲状腺结节，前往上海医院进行检查及手术治疗。年1月22日，周某向保险公司提出索赔申请，年2月1日天安人寿作出理赔拒付通知书，并载明原因：不如实告知。另查明，年1月24日，周某曾在上海交通医院医院因卵巢囊肿住院治疗，于年1月25日做超声检查，报告单超声描述载明：……甲状腺：甲状腺峡部偏右见一个低回声结节，大小5.3x5.7醒，纵/横比0.93,边界欠清晰，形态欠规则，内见点状血流信号。甲状腺左叶下段见一个高回声结节，大小2x3mm,纵/横比0.67,边界清晰，形态规则，内未见血流信号。甲状旁腺：甲状腺右叶中下段后方见一个等高回声结节，大小4.6x8.8mm,纵/横比0.52,边界清晰，形态规则，内未见血流信号。该院年1月29日出院小结第3页载明：轻度脂肪肝、胆囊炎、胆囊泥沙样结石；甲状腺峡部偏右实性结节（建议超声弹性，必要时建议穿刺活检)；甲状腺实质回声欠均匀（建议甲功检查)，甲状腺右叶实性结节，甲状腺右叶中下段后方实性结节（甲状旁腺结节？）；双侧颈部实性结节（淋巴结)。该出院小结出院诊断：1、G6P2,孕17+1周2、卵巢囊肿。
法院观点
一审法院认为天安人寿提出周某未履行如实告知义务，因此解除案涉保险合同不予给付保险理赔款的辩解意见不能成立。理由如下：1、天安人寿认为投保人未履行如实告知义务，足以影响其决定是否同意承保，应对此承担举证责任。天安人寿提交的周某于年1月25日在上海交通医院医院做超声检查报告单，该超声报告单仅作超声描述，并未作出诊断，不能仅凭该报告单描述证明周某知晓自己存在疾病且有一定认知。2、如实告知义务的范围应当限于投保人、被保险人知道或者应当知道的情况。被保险人曾因卵巢囊肿住院手术治疗，在医院诊断仅为卵巢囊肿的情况下，投保人与被保险人作为普通百姓，不能苛求其应当知道被保险人患有或可能患有甲状腺疾病。3、涉案保险合同成立日期为年1月10日，天安人寿于年2月1日对周某的理赔申请做出拒付通知书并批注解约退保费，已超过二年时间。综上，法院判决天安人寿赔偿周某87万余元。
二审法院则进一步认为甲状腺结节也并不必然导致甲状腺恶性肿瘤，二者并不存在必然因果关系。投保人和被保险人作为没有医学知识的普通投保人，单凭生活常识并不能判断上述症状描述的后果，且投保前周某也未就甲状腺做任何进一步的检查和治疗，故无法认定投保人或被保险人存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形。并且，投保人未履行如实告知义务的,保险人并不必然享有解除权,保险人还需证明投保人未履行如实告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。本案中，天安人寿并未提供证据证明周某未予告知的事项,足以影响天安人寿决定是否同意承保或提高保险费率，应当承担举证不能的法律后果。故二审对一审判决予以维持。
争议焦点：一、周某是否违反了《保险法》第16条第1款规定的投保人如实告知义务？二、假使周某违反了上述义务，天安人寿能否拒绝理赔？三、周某在保险合同成立后两年内发生保险事故，于两年后提出赔偿的情形能否适用《保险法》第16条第3款规定的不可抗辩期间制度？笔者认为
（1）第一个问题是一个事实判断问题。周某未就保险公司关于甲状腺结节的询问事项告知其此前曾在B超检查报告中有甲状腺结节的描述是否违反了《保险法》规定的如实告知义务？一审法院认为不能仅凭报告单的描述证明周某对自己存在疾病有认知。二审法院则认为周某对未告知的事实不具有主观过错。笔者认为根据《保险法》第16条第1款之规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”本案中保险公司确就周某此前是否患有甲状腺结节提出过询问，而周某不论是否故意的确未如实告知此前B超检查的结果。B超是甲状腺结节的常规检查手段。周某在得知报告上的相关描述之后按照一般人的生活经验是能够意识到其可能患有甲状腺方面的疾病，故告知B超检查报告上的描述并非是对其的苛求。从这个意义上来讲，可以认定周某违反了法律规定的如实告知义务。但问题在于违反该义务是否必然导致保险公司享有合同解除权呢？
（2）根据《保险法》第16条第2款之规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”从该规定可知保险人若要解除合同需满足两个条件。一是投保人须具有主观过错。二是该事实须影响到保险人是否同意承保或提高保险费。因周某在B超检查后至投保前的时间段内并未医院就诊，由此可推知其对此是一种放任的心态或者根本没当回事。在保险公司提出进一步证据证明之前，上述事实不足以认定周某对其未如实告知的行为存在重大过失或者故意，此为其一。其二，周某患有甲状腺结节的事实是否会影响到保险人同意承保或者提高保费？甲状腺结节可能是诱发恶性肿瘤的原因之一，但并非所有的甲状腺结节均会引发恶性肿瘤。也就是说不能认定甲状腺结节和恶性肿瘤间具有直接因果关系。根据广东省高院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的指导意见》第6条第2款之规定：“保险法第十六条第五款规定的投保人因重大过失未履行如实告知义务的，未履行告知义务的有关事项与保险事故没有直接因果关系，保险人以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持（各地法院均有类似的规定）。”因重大过失未履行如实告知义务的在不具备直接因果关系的情形下尚且可以免责。举轻以明重，本案中周某根本就不具有主观过错，更不应当承担责任。况且天安人寿也并未就周某未告知事实是否对其承保或者提高保费有直接因果关系举证证明，故应当认定天安人寿无权拒绝赔偿。
（3）保险法中的不可抗辩期间规则指的是《保险法》第16条第3款规定的：“自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同。”本案中周某在保险合同成立后两年内发生保险事故，于两年后提出赔偿是否适用该制度在实践中存在一定的争议。有一种意见认为根据上述条款规定，只要被保险人在两年后提出赔偿就应当适用不可抗辩期间规则，保险人不得拒赔，保险事故发生的时间在所不问（如本案一审法院观点）。另一种意见认为，如保险事故发生在两年内，于两年后提出赔偿，若存在合同解除事由，保险人享有解除权。笔者更赞同第二种意见。若按照第一种意见，那么投保人或者被保险人会更倾向于故意隐瞒真实情况，将两年内发生的保险事故拖到两年后提出索赔，以此规避未履行如实告知义务而产生的合同解除权。这不仅违反《保险法》中的最大诚信原则，而且会对保险行业的发展产生不利影响。故笔者认为不可抗辩期间的适用应当排除保险合同成立后两年之内发生的保险事故在两年后提出索赔的情形。
结论近年来由于重疾险等新兴险种的出现，为消费者提供了更丰富的保险产品选择。但随之而来的纠纷也日渐增多，特别是投保人是否履行如实告知义务已成为引发理赔纠纷的高频诱因。对于投保人未如实告知的事项是否属于足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费的重要事实的标准认定，因《保险法》并未规定明确的认定规则，因此必须依靠司法裁量来弥补这一缺陷。判断保险人是否享有合同解除权，首先要考察投保人是否属于故意或者因重大过失而未履行如实告知义务。其次要判断投保人未告知事项与保险事故的发生是否存在必然的直接因果关系。如投保人因重大过失未履行如实告知义务的，那么只有在该应当告知的事项与保险人承保或者提高保费间存在直接的因果关系时，方能认定保险人享有解除权。若投保人故意不履行如实告知义务，根据诚实信用原则，为兼顾保险人之利益，可以适当放宽适用直接因果关系的标准。
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作者简介
凌铮律师，法律硕士，北京盈科（上海）律师事务所律师，中华全国律师协会会员，曾就读于加州大学洛杉矶分校（UCLA），在海外留学工作多年。擅长合同法、公司法、国际经济法等，业务涵盖民商事合同纠纷、国际商事仲裁、知识产权等多个领域。目前担任多家公司常年法律顾问，全网粉丝超百万，浏览量超过2亿人次。
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