甲状腺癌科普系列十一低风险甲状腺癌的
原创：协和基外徐协群协和基外徐协群5月8日
年，全球甲状腺癌新发病例数约为例，死亡例数例，虽有37%的新发病例来自欧美地区，但死亡主要发生在亚洲。我国甲状腺癌新发病例数占全球新发病例数的15.6%，死亡数占13.8%。中国肿瘤登记数据显示［3］，年全国甲状腺癌发病率为4.12/10万，男性1.93/10万，女性6.42/10万；同期全国甲状腺癌死亡率为0.34/10万，男性0.23/10万，女性0.46/10万。
，美国估计有例新的甲状腺癌病例，这个数字在30年中增加了3倍。虽然这一增长大部分归因于超声检测发现的微小乳头状甲状腺癌，但甲状腺癌各个阶段的发病率都有所增加。从年开始。死亡率有轻微增加，每10万人中死亡率从0.4增加到0.5人。年，估计有个美国人死于甲状腺癌。
从上面国内外的数据可以看出，甲状腺癌其实并不像其他癌症那么可怕，考虑到许多偶然发现的乳头状甲状腺癌疾病进展的风险很低，外科手术可能给病人带来更多的是伤害而并非益处。即使是在经验最丰富的外科医生，甲状腺切除术也有喉返神经损伤（约1%）和甲状旁腺（0%-2%）以及麻醉相关并发症的风险。另外许多患者在手术后还需要进行终生甲状腺激素的替代治疗。
为了解决这些问题，在20世纪90年代初，2个日本研究中心开始对局限的不超过1cm乳头状甲状腺癌患者进行连续的超声监测，而不是立即进行手术。随访显示，这些肿瘤中的大多数与最初的测量相比在大小上保持不变。当肿瘤有生长或有淋巴结转移的时候，病人再接受手术治疗，手术能够完全切除肿瘤和转移淋巴结，这些病人都没有死于甲状腺癌。类似的“主动监测”方案已被美国的几项甲状腺癌计划采用，用于直径达1.5厘米的乳头状甲状腺癌，并正在取得与日本同样有利的结果。
在上述进行的观察研究中，活检证实乳头状甲状腺癌接受了10年的积极监测随访，7-16%的患者需要手术治疗，其中4-8%的是出现了病灶的变大，1-2%出现了颈部淋巴结转移。2%-6%是由于其他原因，其中包括患者的意愿出现了变化，或者出现其他甲状腺或甲状旁腺疾病的问题。随访期间肿瘤增大和/或新出现的淋巴结转移在年轻患者更为多见（年龄40岁；8.9%），老年患者（年龄≥60岁；1.6%）。
基于上述研究结果，对于低风险的甲状腺癌进行积极监测是可行的。积极监测的患者应年龄大于60岁（年轻患者当然也可以，只不过应该告知其疾病进展的几率要明显高于老年人），肿瘤相关特征包括只有单个直径不超过1cm的低风险甲状腺癌病灶，没有甲状腺外包膜侵犯或淋巴结或远处转移疾病的证据。虽然积极监测甲状腺癌的大多数长期随访数据是在细胞学上可疑或诊断为乳头状甲状腺癌，但这些相同的选择标准同样适用于未经活检的超声可疑的不超过1cm的甲状腺癌也是可行的。
甲状腺癌积极监测患者的入选标准
单发甲状腺包膜内乳头状甲状腺肿瘤，最大直径≤1.0cm，周围有2mm正常甲状腺实质（即无局部浸润）；
无可疑转移淋巴结；
无高级别细胞学检查结果；
年龄≥60岁；年轻患者当然也可以，只不过应该告知其疾病进展的几率要明显高于老年人；
存在危及生命的合并症，（比如有严重的基础疾病或者合并症，根本不能耐受手术，只能接受监测随诊；
依从性好，能够进行定期监测检查；
有完善的患者跟踪/提醒记录系统；
有高水平颈部超声检查能力的超声医生；
有丰富甲状腺癌管理经验的多学科团队
在患者接受进行就在的积极监测项目后，应该在起初的2年内每3-6个月超声检查一次细胞学证实的或基于超声特征的高度可能的甲状腺癌。如果在此期间肿瘤的大小和超声特征保持稳定不变，则可以合理地将超声监测频率降低到每1至2年一次或随着临床症状的出现。超声检查发现，应立即考虑甲状腺手术是：（1）甲状腺结节的最大尺寸比最初的增加至少3毫米；（2）新的可疑转移淋巴结，然而，有人认为肿瘤体积的三维测量显示超过50%的增加是疾病进展的早期和准确评估，并表明肿瘤体积监测是有用的。
在低风险甲状腺癌主动监测是决策过程中，应提醒患者，由于肿瘤的生长变化，约15%的患者最终可能在长期监测期间还是需要接受甲状腺手术。目前还没有将低风险甲状腺癌的积极监测与甲状腺手术进行比较的随机试验，哪种方法的均存在那种方法的好处，也存在与风险相关的不确定性。另外还需要评估患者接受不同治疗方案相关并发症的个体偏好和风险承受能力，以帮助患者决定是立即手术还是进行主动监测的观察。
参考文献：
［1］杨雷,王宁.甲状腺癌流行病学研究进展.中华预防医学杂志,,48(8):-.
［2］PellegritiG,FrascaF,RegalbutoC,SquatritoS,VigneriR.Worldwideincreasingincidenceofthyroidcancer:updateonepidemiologyandriskfactors.JCancerEpidemiol，,.
［3］WHO/IARC.WorldCancerReport.Lyon:IARCPress,:-.
［4］Cancerstatfacts:thyroidcancer.NationalCancerInstitutewebsite.
