呼吸系统必考点2
呼吸系统速记点-1
肺脓肿
病因1、吸入性肺脓肿：厌氧菌
2、继发性肺脓肿：继发于细菌性肺炎
3、血源性肺脓肿：金黄色葡萄球菌
诊断
1.吸入性肺脓肿=口腔的感染灶或手术、酗酒+寒颤、高热、咳脓黄痰
2.血源性肺脓肿=体表有脓肿感染灶+发热不退伴咳嗽+X线双肺多发小脓肿
体征
发热、盗汗、乏力、咳大量脓臭痰；杵状指
检查血源性肺脓肿：血培养（最有价值）
吸入性肺脓肿：痰培养（最有价值）
X线：晚期纵隔向患侧移
治疗1、吸入性肺脓肿：青霉素
2、血源性肺脓肿：耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢
3、脓液引流（提高疗效的有效措施）：健侧卧位，脓液处于高位。
4、手术治疗：病程长（3个月以上）、脓腔大（5cm以上）、伴有支气管胸膜瘘、大咯血等。
肺结核
概述1、病因：结核分枝杆菌感染（人型）
2、结核分枝杆菌的增代时间是14-20h，培养时间一般为2-8周
3、结核分枝杆菌菌体成分主要是类脂质、蛋白质和多糖类
4、病理特点：炎性渗出、增生、干酪样坏死
5、感染途径：呼吸道传播最常见；播散途径：血行播散最多见
6、好发部位：原发性肺结核--上叶下部、下叶上部近胸膜处；继发性肺结核--上肺叶尖后段、下叶背段、后基底段
分型1、原发型肺结核：多见于儿童；X线示哑铃状
2、血行播散型肺结核：多见于婴幼儿与青少年；X线栗粒状结节阴影；皮肤淡红色粟粒疹
3、继发型肺结核：成人最常见
4、结核性胸膜炎：到达胸膜
5、其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨结核、肾结核
6、菌阴性肺结核：三次涂片及一次培养均为阴性
继发性肺结核分型
1、浸润性肺结核
2、空洞性肺结核
3、结核球
4、干酪性肺炎
5、纤维空洞性肺结核
诊断
低热盗汗+抗生素治疗无效+咳嗽、咳痰、痰中带血
检查
1、胸部X线（首选）
2、CT：分辨率更高
3、痰找结核杆菌或痰抗酸染色：简单快速欠敏感
4、结核菌培养：诊断金标准
5、结核菌素试验：结核分枝杆菌感染后需4-8周才能建立充分的变态反应
6、纤维支气管镜
治疗
原则：早期、联合、规律、适量、全程
药物：异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、链霉素（S）
肺癌
病因吸烟（最常见）
分类1、按解剖分类：
（1）中央型肺癌：鳞癌多见
（2）周围型肺癌：腺癌多见
2、按组织病理学分类：
（1）非小细胞癌：①鳞癌；②腺癌（肺癌最常见类型）；③大细胞癌
（2）小细胞癌
诊断中老年+消瘦、贫血貌+痰中带血丝+X线占位性病变
临床表现1、原发肿瘤表现：
（1）咳嗽、痰血或咯血（多见于中央型肺癌）（2）气短或哮（3）消瘦
2、肿瘤局部扩展症状：
（1）声音嘶哑（2）吞咽困难（3）胸腔积液、心包积液；（4）上腔静脉阻塞综合征（5）Horner综合征
3、肿瘤远处转移的症状和体征：
（1）神经系统：脑转移可引起头痛、呕吐、眩晕、癫痫发作等（2）骨转移：局部疼痛、压痛、病理性骨折等（3）腹部转移：食欲减退、肝区疼等
4、副癌综合征
检查1、胸部X线（首选）
2、中央型与周围型鉴别首选CT
3、确诊：中央型肺癌→支气管镜+活检，周围型肺癌→经皮穿刺+活检
治疗非小细胞癌：首选手术切除术；小细胞癌：首选化疗
肺血栓栓塞概
述
肺血栓栓塞为肺栓塞最常见类型，来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其他分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病
诊断血栓危险因素+突发呼吸困难、胸痛+P2＞A2
体征“三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）
检查CT肺动脉造影（CTPA）：一线确诊检查
2、肺动脉造影（金标准）
3、磁共振/磁共振肺动脉造影（MRI/MRPA）
治疗1、抗凝治疗：低分子肝素、华法林。
2、溶栓治疗
3、溶栓的时间窗一般在14天以内。
4、溶栓药物：尿激酶（UK）
预防1、机械预防：梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵
2、药物预防：低分子肝素、磺达肝葵钠、华法林
呼吸衰竭
病因1、气道阻塞性病变：气管-支气管炎症、肿瘤
2、肺组织病变：肺炎、肺气肿
3、肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎
4、心脏疾病：缺血性心脏病、严重心瓣膜病
5、胸廓与胸膜病变
6、神经肌肉疾病
分类
按动脉血气分类：
Ⅰ型呼吸衰竭：
①PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常
②弥散功能损害
Ⅱ型呼吸衰竭：
①PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg
②通气功能障碍
③慢阻肺等
按发病急缓分类：1、急性呼吸衰竭；2、慢性呼吸衰竭
一、急性呼吸衰竭
病因肺通气和（或）换气障碍
诊断PaCO2升高+肺功能通气功能障碍+三凹征+潮式呼吸、比奥呼吸
体征1、呼吸困难：三凹征、潮式呼吸、比奥呼吸
2、发绀
3、狂躁、昏迷、抽搐、扑翼样震颤
4、心动过速
5、蛋白尿、消化道出血
治疗1、吸氧：氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）
2、Ⅰ型呼衰：高浓度吸氧（＞35%）
3、纠正酸碱失衡及电解质紊乱
二、慢性呼吸衰竭
病因支气管-肺疾病引起（慢阻肺）；胸膜和神经肌肉病变（胸部手术）
诊断PaO2＜60mmHg、PaCO2高于正常+呼气费力伴呼气延长+心率加快
体征1、呼吸困难：呼吸费力伴呼气延长、严重时浅快呼吸
2、先兴奋后抑制
3、体表静脉充盈；温暖多汗、血压升高、心率加快
治疗氧疗（低浓度）抗感染
急性呼吸窘迫综合征
概述由各种肺内肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展急性呼吸衰竭
病因1、肺内因素是对肺的直接损伤，包括：
（1）化学性因素：吸入毒气、烟尘、胃内容物及氧中毒等
（2）物理性因素：肺挫伤、放射性损伤等
（3）生物性因素：重症肺炎（为我国主要原因）
2、肺外因素：严重休克、感染中毒症、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等
发病机制
肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）
诊断
炎症、严重创伤、溺水+顽固性低氧血症+吸氧治疗无效
ARDS的诊断：满足下列4项条件即可诊断
①明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难
②胸部X线/CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释
③呼吸衰竭不能完全用心衰和液体负荷过重解释
④低氧血症
体征
呼吸深快、费力、胸廓紧束、严重憋气，吸氧无效。晚期水泡音、管状呼吸音
检查
1、PaO2/FiO2≤mmHg是诊断ARDS的重要条件
2、Swan-Ganz导管：测定肺毛细血管楔压（PCWP）降低
治疗1、治疗原发病：治疗应用广谱抗生素
2、纠正缺氧：高浓度给氧
3、机械通气
4、限制液体入量，减轻肺水肿
胸腔积液
概念
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，产生胸腔积液
病因与机制
1、胸膜毛细血管内静水压增高（漏出液）
2、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（漏出液）
3、胸膜通透性增加（渗出液）
4、壁层胸膜淋巴引流障碍（渗出液）
5、损伤（渗出液）
6、医源性（渗出液和漏出液）
诊断限制性呼吸困难+肺部叩诊实音或浊音+语音震颤减弱+呼吸音消失
体征
呼吸困难（最常见），肺部叩诊实音或浊音，语音震颤减弱，气管、纵隔向健侧移位
检查1、诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查：部位：腋前线5-6肋间；腋中线6-7肋间；腋后线7-8肋间；肩胛下线7-9肋间
2、胸片：（首选）肋膈角弧形影
3、B超
治疗1、病因治疗
2、抽液治疗
3、一般治疗：休息、营养支持、对症治疗等
肋骨骨折
概述第1~3肋骨粗短，且有锁骨肩胛骨保护，不易发生骨折
2、4~7肋骨长而薄易发生骨折
3、第8~10肋骨前段肋软骨形成肋弓，与胸骨相连，不易骨折
4、第11~12肋骨又称浮肋，前段游离，弹性较大，不易骨折
诊断外伤史+胸廓挤压征阳性+X线骨折线或断端错位+皮下淤血
体征1、单纯肋骨骨折：局部疼痛，呼吸困难
2、多根多处肋骨骨折：反常呼吸，连枷胸，胸壁畸形
检查首选：X线检查
治疗1、闭合单处骨折：镇痛，胸带固定、切开复位内固定。
2、开放性肋骨骨折：彻底清创，固定肋骨。
3、多处多根肋骨骨折：
①固定胸壁：小范围包扎固定；大范围牵引固定。
②连枷胸禁止加压包扎。
③切开内固定。
气胸
一、分类、体征、治疗
分类
闭合性气胸
开放性气胸
张力性气胸
别称
单纯性气胸
交通性气胸
高压性气胸
胸膜裂口
小
大，持续开启
呈单向活瓣作用
体征
纵隔向健侧移位
纵隔扑动
皮下气肿
空气进出
空气不能自由进出胸腔
空气自由进出胸腔
空气只能进不能出
表现
1、轻症者：无症状
2、重症者：呼吸困难
1、极度呼吸困难
2、意识模糊、呼吸细速、血压下降
最严重的气胸
1、明显呼吸困难
2、严重者伴休克
治疗
1、肺压缩量＜20%：观察
2、肺压缩量＞20%：穿刺抽气
3、自觉症状重：闭式引流
将开放性变为闭合性，根据闭合性原则治疗。
立即穿刺抽气
二、诊断与检查
诊断
突发胸痛+呼吸困难+肺部叩诊鼓音+呼吸音消失
检查
首选：胸部X线
三、胸腔闭式引流术
插管部位
锁骨中线和第2肋骨的交点处或腋前线4~5肋间
插管
插入胸腔内2~3cm
外面克服3~4cmH2O
拔管
吸气末拔管
血胸
病因
1、体循环血管出血：心脏、胸内大血管出血
2、肺循环血管出血：肺组织损伤
诊断
呼吸困难+肺部叩诊浊音或实音+低血压及休克表现+胸膜腔穿刺抽出血液
体征
1、脉搏细速、面色苍白、血压下降、呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位
2、成人血胸的量≤ml为少量血胸，~ml中量血胸，＞ml大量血胸
检查
1、胸部X线：患侧肋膈角变钝
2、胸膜腔穿刺：抽出血液
治疗
1、非进行性血胸：胸腔穿刺或胸腔闭式引流
2、进行性血胸：及时开胸探查
3、感染性血胸;及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓
脓胸
概念
脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染
分类急性脓胸
慢性脓胸
病因
直接或间接经淋巴侵入胸膜引起的化脓性感染
急性脓胸未及时治疗或处理不当
诊断
高热、脉快+患侧语颤减弱、叩诊浊音+纵隔向健侧移位
长期低热+消瘦贫血+纵隔向患侧移位+肋间变窄
体征
食欲缺乏、全身乏力、听诊呼吸音减弱或消失。
胸廓塌陷，低蛋白血症。
治疗
1、反复胸腔穿刺，并向脓腔里注入抗生素
2、胸腔闭式引流
3、应用抗生素控制原发感染
1、胸膜纤维板剥除术
2、胸廓成形术
3、胸膜肺切除术
纵隔肿瘤
临床表现1、神经源性肿瘤：多位于后纵隔
2、畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔
3、胸腺瘤：多位于前上纵隔
4、纵隔囊肿：分为支气管囊肿、食管囊肿和心包囊肿，均为良性
5、胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤：前者有胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤等；后者多为恶性，不宜手术，多用放化疗
6、其他肿瘤：一般有血管源性、脂肪组织性、结缔组织性、来自肌组织等间叶组织肿瘤，较少见
诊断X线显示有占位影+颈部淋巴结活检
检查胸部影像学检查：确诊的重要手段
治疗1、良性肿瘤：外科手术切除
2、恶性肿瘤：放疗或化疗
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