备孕及怀孕期间遇到甲状腺功能异常该怎么办
女性十月怀胎，本是等待幸福来敲门的过程，但却遭遇了甲状腺功能异常，对于准妈妈来说，可谓是幸福之旅路上的惊险之旅，因为妊娠期遭遇到甲状腺功能异常时，对于母体的健康和胎儿的生长发育都会产生不良影响，那么作为临床医生，我们该如何正确处理这些问题呢？首先来看妊娠期甲状腺疾病的临床表现。
妊娠期间甲亢的临床表现妊娠期间可能发生的甲状腺功能异常根据甲状腺功能检查指标可分为两大类，即甲状腺功能亢进（甲亢）和甲状腺功能减退（甲减），其中，妊娠期一过性甲亢综合征及妊娠合并甲亢的临床表现特点分别如下：
妊娠期一过性甲亢综合征属于生理变化，多在妊娠早期发生，症状一般不太严重，对孕妇、胎儿无太大影响，大多都能自行缓解，治疗上以支持对症处理为主，不需要应用抗甲状腺药物。
但妊娠期甲亢若不处理，会对孕妇、胎儿造成严重不良影响，比如流产、早产、妊高症、心衰、胎儿生长受限和发育异常、新生儿甲状腺功能亢进症等等，需要积极治疗。
目前，抗甲状腺药物主要有两种：甲巯咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。抗甲状腺药物很多药物都可能影响胎儿，甲巯咪唑可能会导致胎儿皮肤发育不全及“甲巯咪唑致胚胎病”（包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形）等先天性畸形，而丙基硫氧嘧啶则可能导致严重肝损伤，重者可能引起肝衰竭甚至致患者死亡，相比MMI，PTU的半衰期短、胎盘通过率低，对胎儿影响小，是治疗妊娠期甲亢的首选药物。甲亢的用药共识如下：
建议：每4周检查一次肝功能，视病情每2～6周复查FT4、促甲状腺激素（TSH）。值得注意的是由于用药后FT4改善快、TSH改善慢，因此不能将TSH水平作为孕期调整用药的观察指标，但如果TSH已恢复正常，则提示药物应该减量或停药。
另外，复查TRAb，如果由阳性转阴性，意味着可以中止药物治疗；如果一直保持高水平，从妊娠中期开始就必须密切观察胎儿情况，比如通过超声检查，监测胎心率、羊水量和胎儿甲状腺肿，并且要在出生后进行新生儿甲亢筛查。
妊娠期间甲减的临床表现妊娠合并甲状腺功能减退包括临床甲减和亚临床甲减（SCH）。由于孕期对甲状腺激素的需要会更多，此时“甲减”的诊断标准会有明显不同，其诊断标准是：
血清TSH妊娠期特异性参考范围上限（97.5th），血清FT4妊娠期参考值下限（2.5th）为妊娠期甲减；
血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）为妊娠期亚临床甲减；
如果不能得到TSH和FT4的妊娠特异参考范围，那么妊娠早期TSH上限的切入点值可以通过非妊娠人群TSH参考范围上限下降20%得到数值或直接把4.0mIU/L做为妊娠早期TSH上限切点值。
妊娠合并临床甲减临床甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4减低。注意排除孤立的低甲状腺素（T4）血症，即妊娠期间TSH正常，仅T4或FT4降低。
对于TSH一致的观点是推荐将不同妊娠期的TSH参考值上限界定为：早期2.5mU/L，中期3.0mU/L，晚期3.5mU/L，超过可以诊断为甲减。
妊娠合并临床甲减的患者可导致很多不良妊娠事件的发生，包括流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压、产后出血、新生儿低体重、死胎和胎儿智力心理发育损伤等等，故需要早诊断、早治疗，及时足量补充外源性甲状腺素，以纠正母体甲状腺激素水平的不足，积极进行宫内治疗，以保证早、中期母体对胎儿甲状腺激素的供应。
妊娠合并临床甲减的用药共识如下：
1.妊娠期临床甲减的治疗目标是：孕早期0.1-2.5mlU/L；孕中期0.2-3.0mlU/L；孕晚期0.3-3.0mlU/L。产后L-T4剂量应调整至妊娠前水平。
2.妊娠期临床甲减首选L-T4治疗，完全替代剂量可达到20.-2.4μg/kg/d，L-T4起始剂量50~μg/d，根据患者的耐受程度和上述TSH目标及时增加剂量，尽快让甲状腺激素水平恢复到正常范围之内；
3.一旦确定为临床甲减，备孕妇女应立即开始治疗，通过治疗将血清TSH控制到2.5mIU/L水平以后再怀孕，尽早达到治疗目标，理想的目标是让TSH处于1.2~1.5mIU/L之间；
4.确诊正在治疗的临床甲减患者一旦怀孕，要把药物剂量在原来基础上增加25%-30%，最简单的办法就是每周额外多服两天的剂量（增幅29%），之后还要根据目标值进行调整。
妊娠合并亚临床甲减SCH没有明显的临床症状，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4正常。事实上SCH在国内没有统一诊断指标，TSH的参考标准可以参照临床甲减的标准。指南建议，为避免不良妊娠结局的出现，对于SCH伴TPOAb阳性的孕妇应接受L-T4治疗。
SCH的治疗方法、治疗目标与妊娠合并临床甲减相同，可根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。当TSH2.5mIU/L、TSH8mIU/L和TSH10mIU/L时，L-T4的推荐剂量分别为50μg/d、75μg/d和μg/d。
但对于SCH伴TPOAb阴性的孕妇由于循证医学的证据不足，通过甲状腺素治疗受益不明显，既不予反对，也不予推荐L-T4治疗。对于这些人群，TSH的值应该4-6周检测一次，如果TSH开始上升，还是应该开始补充治疗。
建议：妊娠合并临床甲减和亚临床甲减的监测频度相同，可以根据检测结果确定监测频度，一般为2-4周复查一次。
患者怀孕后，在妊娠20周之前应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T4剂量，直到TSH恢复正常。孕后期可适当减少监测次数，可在妊娠26-32周应当再检测一次血清甲状腺功能指标。分娩后4-6周也要监测一次。
孕妇为何容易出现甲状腺异常？妊娠过程中，孕妇的甲状腺会发生一系列生理适应性变化，其中就包括甲状腺功能的改变及体积的改变。
怀孕时绒毛膜促性腺激素（HCG）的分泌会有明显的增加，而HCG与TSH结构类似，因此HCG可以模拟TSH发挥作用，导致甲状腺激素水平增加。甲状腺激素可以反过来调节TSH，因此甲状腺激素水平增加后导致了TSH下降。
所以孕妇做甲状腺功能检查后往往会发现TSH接近正常值下限，甚至低于正常范围，而甲状腺激素在正常范围内，或轻度增高。这种情况在妊娠前三个月最为明显，因为此时HCG分泌明显增高。
一方面，妊娠期胎盘可分泌大量雌激素，高雌激素状态下蛋白合成能力增强，甲状腺激素结合球蛋白的合成也明显增加，血液中结合于这种球蛋白的甲状腺激素继而增多，且妊娠期碘需求量增加，但由于母体血容量增加及肾脏对碘的清除率增加，及一部分碘和碘化甲腺原氨酸从母体转运至胎儿体内，导致母体血清无机碘浓度下降而出现碘饥饿，缺碘造成妊娠期甲状腺代偿性体积增大，血运增加，从而T4和三碘甲状腺原氨酸（T3）合成增加。
所以监测甲状腺激素时可以发现血清FT4和TT4升高，TSH接近或低于正常值下限这种现象也就是上文所说的妊娠甲亢综合征，也称为一过性甲亢。一般来说妊娠期母体血清TSH水平在妊娠早期最低，妊娠中期以后逐渐回升；妊娠期FT4高峰出现在8～12周，较基值增加10%～15%，然后下降，20周回到非妊娠水平。
妊娠期TSH升高用不用左甲状腺素片？建立妊娠特异性TSH参考范围很有必要：如医院无条件建立，该怎么办？
对于原发性甲减（包括临床甲减和亚临床甲减），促甲状腺素（TSH）是诊断和治疗的一杆秤。
非妊娠成人的TSH参考范围容易判断，化验单已写得明明白白。但对于孕妇这个特殊群体，却不能盲从。受胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG，与TSH相似，具有刺激甲状腺作用）增加的影响，妊娠初期TSH呈下降趋势。对于这种生理性变化，常规的TSH参考范围就不靠谱了。所以，建立妊娠特异性的参考范围很有必要。
当妊娠遭遇TSH升高，就可能发生了甲减，由此可能增加妊娠不良结局的风险。医院无条件建立妊娠特异性的参考范围，如何作出决策？左旋甲状腺素（L-T4）到底用不用，怎么用？
纵观年美国甲状腺学会（ATA）《妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南》（以下简称ATA指南），以及年中华医学会内分泌学分会的《成人甲状腺功能减退症诊治指南》（以下简称CSE指南），版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》（以下简称CSE指南）也许能找到一些答案。
妊娠期TSH升高
此种情况是指在妊娠期发现患者的TSH升高，即超过妊娠特异性的TSH参考范围上限，包括临床甲减和亚临床甲减。
1.医院条件有限，压根没有妊娠特异性的TSH范围，咋办？
年ATA首次出了妊娠三期特异的TSH参考值，即早期0.1～2.5mIU/L、中期0.2～3.0mIU/L、晚期0.3～3.0mIU/L。与当地特妊娠异性的范围比，ATA标准可能会「夸大」亚临床甲减的患病率。
所以，ATA指南认为在没有前述条件时，可采用类似人群妊娠特异性的TSH范围。啥意思？看看年CSE《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，它已经推荐了国内3个单位用不同试剂建立的4个中国妊娠妇女特异性参考值。
如果贵单位检测用的不是这些试剂，好吧，还有更简单的，干脆把4.0mIU/L作为参考范围上限吧，ATA指南和CSE指南都是这么说的。
这么一来，诊断妊娠期临床甲减（TSH↑、FT4↓）和亚临床甲减（TSH↑、FT4正常）就容易多了。
2.那么，哪些情况需要L-T4治疗？
（1）临床甲减：跑不脱，L-T4必须用；
（2）亚临床甲减：不管甲状腺过氧化酶抗体（TPO-Ab）是否为阳性，均使用L-T4；
（3）TSH在2.5mIU/L～正常范围上限：TPO-Ab阳性，考虑L-T4治疗，TPO-Ab阴性，不建议L-T4治疗。
3.L-T4的起始剂量要看TSH的升高程度：
（1）TSH＞2.5mIU/L时，50μg/d起始；
（2）TSH＞8.0mIU/L时，75μg/d起始；
（3）TSH＞10.0mIU/L时，μg/d起始。
根据设定的TSH目标值，快速调整L-T4剂量以尽快达标，接下来要说的TSH目标值有两个版本：
①ATA指南及CSE指南说，TSH要控制在妊娠特异性参考范围的下半部分，如没有该范围，就让它小于2.5mIU/L；
②CSE指南沿用了以前的TSH目标值，即妊娠早期0.1～2.5mIU/L、中期0.2～3.0mIU/L、晚期0.3～3.0mIU/L。
妊娠前TSH升高
此种情况是指计划妊娠前，患者就确诊为原发性临床甲减或亚临床甲减。
孕前确诊为临床甲减或亚临床甲减、使用L-T4干预后，TSH应该控制在何种水平再妊娠才安全？
ATA和CSE指南均推荐：应使TSH在正常参考范围下限～2.5mIU/L再妊娠。发现妊娠后，L-T4剂量应立即增加20%～30%，或每周额外增加两天的剂量。妊娠期TSH水平的管理可以遵照第一种情况进行。
备孕期的困惑
备孕女性随时可能进入孕期，身体状态特殊，但国内外专属备孕女性的TSH范围还无统一标准，而只能采用一般非妊娠人群正常参考值范围。
对于备孕期，还常有这样的困惑：TSH在2.5mIU/L～正常范围上限（即甲状腺功能正常）的备孕女性，是否需要依靠L-T4将TSH降至2.5mIU/L以下再妊娠？
首先明确，「2.5mIU/L」曾经作为孕早期的TSH正常上限，由年ATA基于多项相关研究而提出。ATA指南指出，对于上述人群，仅在TPO-Ab阳性且进行辅助生殖技术的情况下可以考虑使用L-T4来获益（弱推荐，低质量证据）。
除此之外，CSE指南在新增的《辅助生殖与甲状腺疾病》章节中提到TSH在2.5~4.0mIU/L、TPOAb阳性辅助生殖的妇女，尽管证据不足，推荐L-T4治疗，起始剂量每天25~50μg。
来源医学界内分泌频道、内分泌时间
参考资料
[1]陈灏珠，主编.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社,.-
[2]蒋优君，梁黎．妊娠期甲状腺疾病对新生儿的影响［J］.中国实用儿科杂志，，26(9)：-．
[3]王国成,麻伟博,孙红敏,冯国双.妊娠期甲状腺疾病及其相关诊断指标的参考值范围研究现状[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),,13(05):-.
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什么是内分泌性高血压？
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内分泌性高血压占高血压患者5～10%，据统计，我国有2亿多高血压患者，也就是说内分泌性高血压患者有1千多万。而绝大部分内分泌性高血压患者没有被明确诊断，发现了高血压，只是口服降压药，治疗效果不佳。
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谷君，女年5月出生，副主任医师，硕士研究生，张家口市医学会内分泌学会委员，张家口市医学会糖尿病足分会委员，中共微循环学会张家口周围血管疾病分会委员。年毕业于哈尔滨医科大学，获内科学内分泌硕士学位。年8月在河北医院内分泌科参加工作，年晋升为主治医师医院进修学习一年，年晋升为副主任医师。在糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病及骨代谢疾病诊治方面积累了丰富的临床经验。获河北医学科技奖二等奖1项，完成河北省卫生厅医学研究重点课题并取得成果1项，以第一作者在在《中华骨质疏松与骨矿盐杂质》、《中国糖尿病杂志》、《国际内分泌代谢杂志》、《中国临床医生杂志》、《中国现代医学杂志》等核心期刊发表论文数篇，出版论著2部。擅长肾上腺疾病、垂体疾病、骨代谢疾病、性腺疾病、糖尿病、甲状腺疾病。特别是在垂体疾病和内分泌高血压的诊断和治疗方面经验丰富。
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