每周一例到底什么损伤了他的肾
穿刺还是不穿刺？到底是什么损伤了他的肾？
本病例来源于掌上医讯病例讨论，感谢掌上医讯认证用户圣艮山的的支持！
1、一般情况患者尤某，男，35岁，于年3月22日自觉胃部不适，双侧腰部酸疼，头晕，3月26日，医院做腹部彩超未见异常，查肾功能示肌酐umol/L(参考范围62-），尿素氮7.82mmol/L（参考范围2.8-7.3），尿常规潜血++，3月27日再次复查肾功能，肌酐umol/L（范围同前），尿素氮6.64mmol/L。3月28日再次复查肾功能，肌酐umol/L（范围同前），尿素氮6.44mmol/L，尿酸mmol/L（参考-），遂于年3月30日在某省3甲医院就诊，门诊收入院，入院症见：轻微咳嗽，腰痛，头晕，胃部不适，咳嗽，余未诉明显不适。查体未见明显阳性体征。
患者既往每年体检，尿常规多次复查潜血1+，自诉1年前测随机血压/mmHg，后来自行复测血压正常范围，入院血压正常。
2个月前因咳嗽于当地诊所就诊，服药情况不详，自服白云山金戈不超过10次。否认家族遗传性肾病疾病病史。
在院期间复查肾功能，年3月30日肌酐umol/L，年4月2日肌酐umol/L（参考范围20-）。尿素氮、尿酸都正常。尿常规示潜血1+，尿蛋白阴性。肾动态结果示GFR为总78.9ml/min，左侧41ml/min，右侧37ml/min。CT示双肺下叶慢性炎症，肝脏钙化灶、囊肿；乙肝五项2、4、5阳性，血沉16mm/1h↑，C.6g/L↑，肝功示：总胆红素26.4umol/L↑，间接胆红素18.5umol/L↑，余正常，24h尿游离皮质醇nmol/L↑，24h尿去甲肾上腺素37ug/g，尿17羟类固醇41.19umol/24h↑，尿17酮类固醇79.30umol/L/24h↑，肾脏彩超提示左肾*48*48mm,右肾*40*43mm，其他传染病系列、血常规、凝血功能、血气分析、自身免疫抗体系列、甲状旁腺素、尿本周氏蛋白、24小时尿蛋白定量、血清蛋白电泳以及免疫固定电泳，皮质醇和ACTH节律、立卧位肾素、血管紧张素、醛固酮水平、心脏彩超、肾脏彩超、双侧肾脏、肾上腺CT均未见异常，第一诊断为慢性肾脏病2期，静脉应用前列地尔、丹参多酚酸盐、磷酸肌酸钠，注射胸腺五肽，海昆肾喜胶囊等药物2周后安排出院。目前该患者肾功能损伤的原因尚不明确。
2、问题讨论目前存在的问题讨论：
1、 这个患者是否有肾穿刺活检的指证？如何权衡肾穿刺的收益和穿刺带来的损伤？
2、 这个患者的肾脏情况预后如何，是否会逐步进展到尿毒症？
3、 下一步治疗方案？
3、掌上医讯精彩讨论：四空应该做肾穿刺检查，确定肾脏病理变化，但系有创检查，併发症及损伤大，应做好患者工作，应该是肾性的可能性大。无创抽血检查化验都无异常，肌酐及gfr提示肾脏损害，个人觉得，急性期后有必要肾脏穿刺检查，另外家族史及个人史有无特殊性。张大夫回复根据患者尿常规的结果，仅仅一个加号并不是肾穿刺的指证，另外肾穿刺如果是阴性的结果，那穿刺带来的损伤呢？？圣艮山回复善待自己从病历中我看不到肾衰竭在哪里？诊断依据是什么？肌酐个尿素氮达到肾衰竭标准了吗？对，血肌酐升高是肾功能下降的直接证据，现在GFR更是直接的证据。圣艮山回复一直在上班只有实验室数据，体征症状怎么样？没有典型的症状体征，患者没什么不适，也不水肿。圣艮山回复hrq乙肝相关性肾炎，急性肾衰竭。做肾穿刺明确诊断。这个病人不可能是乙肝相关性肾炎，两种常见的乙肝相关性肾炎的病理类型都不会出现单纯的血尿。圣艮山回复善待自己有一些肾功能随尿量增加，会恢复正常，是可逆的。这个病人从发病开始就没有出现明显的尿量变化，也没有水肿发生。圣艮山回复潇洒一生此病例应该继续追问病史第一、近期有么有上呼吸道感染病史或免疫力降低如过渡劳累等肺炎哪里来？也要排除肾炎存在第二近期有没有药物性肾功能损伤甚至食物中毒等损伤，引起肾功能不全第三从检查辅助方面，形态学上没有器质性病变，肾活检是有必要。治疗我觉得大量喝水，保证肾灌注，进行观察随诊，多休息…药物都是次之。挑战：目前该患者肾功能损伤的原因尚不明确。您怎么看？
以上病例来自掌上医讯APP，感谢圣艮山先生提供精彩病例并协助小编进行整理，为表达谢意，特赠送积分，也感谢其他的医生朋友们精彩评论，特赠送积分，小小积分赠送不能表达万一，欢迎去积分商城兑换如《实用内科学》等大部头医学著作。
4、如何参与病例讨论