常见颈部肿块

(一)甲状舌管囊肿★③

胚胎发育过程中，甲状腺是由口底向颈部伸展的甲状舌管的下端发生的，以后该管自行退化闭锁。若退化不全或未退化，可形成甲状舌管囊肿。多见于15岁以下儿童，表现为颈前中线、舌骨下方出现圆形囊性肿块，边界清楚，表面光滑，随伸舌运动而上下移动。如继发感染而破溃，可形成甲状舌管瘘。治疗应采用手术切除。

(二)颈淋巴结结核★③

多见于儿童或青年人，结核杆菌经鼻咽部侵入，或继发于肺结核。表现为颈部一侧或双侧出现多个大小不等的肿大淋巴结，多数位于颌下区及胸锁乳突肌的前后缘。早期淋巴结肿大，质韧无痛，散在而活动，以后逐渐互相粘连融合成团，形成不易移动的结节性肿块。晚期形成寒性脓肿，破溃后流出豆渣或米汤样脓液，日久潜行蔓延，形成窦道。部分病人有低热、消瘦、食欲不振等结核病全身症状。病人应注意休息，增加营养，给全身性抗结核药物治疗，局部治疗视具体情况而定。

(三)慢性淋巴结炎★③

常继发于头、面、颈、口腔的炎症病灶。一般有多个淋巴结肿大，常位于颈侧区、颌下和下区，体积不大，扁平、质中等，表面光滑，能推动，可有或无压痛。经治疗原发病灶后，颈淋巴结炎自能好转。在鉴别诊断困难时，可取组织检查。

(四)恶性淋巴瘤★③

原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，包括霍奇金病和非霍奇金病。多见于男性青壮年，肿大的淋巴结常先出现在一侧胸锁乳突肌周围或锁骨上窝。早期肿大的淋巴结散在、活动、稍硬、无压痛。不久可迅速增大，相互粘连成团且固定不活动。同时，全身淋巴结及肝脾均肿大，并有不规则的高热。淋巴结病理检查可明确诊断。治疗采用放疗和化疗为主的综合治疗。

(五)淋巴结转移癌★③

一般先有原发癌的临床表现，再出现颈部淋巴结肿大。上颈部淋巴结转移癌的原发病灶，大多在头颈部，如鼻咽癌、甲状腺癌。锁骨上淋巴结转移性肿瘤的原发病灶，大多在胸腹部，如肺、乳腺、胃肠道等。肿大淋巴结初起时单发，坚硬如石，表面不平，以后多个淋巴结互相融合，且固定。有时原发癌灶很小，多无自觉症状，而以颈部淋巴结肿大为首发症状。此时，需要全面细致地检查才能发现原发病灶，必要时可切除肿大淋巴结作活检确诊。

胸部解剖生理概要

(一)解剖★①

胸部由胸壁、胸膜及胸腔内脏器组成。胸壁由胸椎、胸骨和肋骨组成的骨性胸廓以及附着在其外面肌群、软组织和皮肤组织。胸部的上口由胸骨上缘和第1肋组成，下口为膈所封闭。胸腔分三部分：右肺间隙、左肺间隙和纵隔。纵隔在胸腔中央，其间有食管、气管、大血管、心脏和心包。纵隔位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡。胸膜包括附着于胸壁内面的壁胸膜和覆盖于肺表面的浆膜(脏胸膜)。脏胸膜包裹肺并深入叶间隙，壁胸膜则遮盖胸壁、膈和纵隔，在肺门与脏胸膜相连接，两者相移行，形成左右两个互不相连的胸膜腔。

(二)生理★①

胸膜腔为密封潜在腔隙，其内有少量浆液起润滑作用。腔内保持-078～-098kPa(-8～-10cmH2O)的压力，吸气时负压增大，呼气时减小;稳定的负压可以维持正常的呼吸，且能防止肺萎缩。

甲状腺功能亢进

(一)病因★★★①

原发性甲亢的原因尚未完全明了，目前认为是一种与遗传有关、有一定家族倾向的自身免疫性疾病。由于淋巴细胞产生的G类免疫球蛋白如长效甲状腺刺激素(LATS)和甲状腺免疫球蛋白(TSI)的长期作用，刺激甲状腺上皮细胞增生、合成分泌大量甲状腺素，从而导致甲亢的发生。继发性甲亢和高功能腺瘤病人血中LATS与TSI浓度不高，可能与结节本身自主性分泌功能增强有关。另外，精神刺激、病毒感染、过度劳累或严重应激等因素对其发病也有着重要的影响。

(二)分类★★★①

原发性甲亢最常见，好发于20～40岁的女性，甲状腺呈对称性弥漫性肿大，可伴有震颤和血管杂音，常有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”;继发性甲亢较少见，40岁以上女性多发，甲状腺呈结节性肿大、多不对称，一般无突眼，常出现心房颤动、心力衰竭等心血管损害;高功能腺瘤指甲状腺内有单个不受脑垂体控制的具有自主高分泌功能的结节，最少见，结节周围的正常甲状腺组织呈萎缩改变，无突眼。

(三)外科治疗★★★★②

甲亢外科治疗的基本方法是甲状腺大部切除术，手术治愈率高，但有一定的并发症和手术后甲亢复发，也有少数病人手术后发生甲状腺功能减退。

1手术适应证中度以上的原发性甲亢;继发性甲亢;高功能腺瘤;抗甲状腺药物或I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者;腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢;妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，也应考虑手术治疗。

2手术禁忌证青少年病人、症状较轻者、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。

3手术后并发症①呼吸困难和窒息：多发生在手术后48h内，是手术后最危急的并发症。主要原因有手术时止血不彻底或结扎线脱落，切口内出血形成血肿，压迫气管，最常见;手术创伤或气管插管引起喉头水肿;长期压迫气管软骨环导致气管壁软化而塌陷;黏痰堵塞气道。另外，也可由双侧喉返神经损伤、严重甲状旁腺损伤所引起。②声音嘶哑、失音：主要是由于手术中喉返神经被切断、钳夹或缝扎引起，少数是手术后因血肿压迫或瘢痕牵拉所致。单侧喉返神经损伤表现为声音嘶哑，双侧损伤为失音和严重呼吸困难。③误咽、音调低钝：主要是由于手术中喉上神经损伤所致。喉上神经内支损伤后喉黏膜感觉消失，进食时容易发生误咽而呛咳;喉上神经外支损伤后环甲肌麻痹，声带松弛，表现为说话费力、音调低钝。④手足抽搐：由于手术中误切或挫伤甲状旁腺，以致出现低钙性抽搐。多在术后1～4日出现，轻症病人仅有面部和手足麻木、强直感;重症病人，则有面肌及手足的疼痛性痉挛，严重者由于喉及膈肌痉挛，可引起呼吸困难甚至窒息。⑤甲状腺功能低下：因手术中切除甲状腺组织过多或腺体缺血所致。⑥甲状腺危象：发病原因尚不十分明了，可能与手术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制即匆忙手术有关。多发生在甲亢手术后12～36h内，表现为高热，脉搏快而弱(次/分钟)，烦躁不安，谵妄甚至昏迷，常伴呕吐、水泻，如不及时抢救可迅速死亡。其前驱症状为体温升高，脉快，收缩压升高等。

(四)护理措施★★★★③

1手术前护理

(1)一般护理①保持安静休息：把病人安置在通风、安静的病室，避免和病情危重的病人同住一室，以免刺激病人。病人休息时避免各种干扰。过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂和安眠药物。②卧位：睡眠时垫高枕头侧卧，颈部微屈，以减轻肿大的甲状腺对气管的压迫。③饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素的清淡易消化饮食，宜少量多餐，均衡进食;鼓励多饮水，以补偿机体的过度消耗。忌浓茶、咖啡、烟酒以及辛辣等刺激性食物。

(2)保护角膜对突眼病人应限制饮水，减轻眼部肿胀。眼睑闭合不全时，可戴有色眼镜;经常用眼药水湿润眼睛，避免过度干燥;睡眠时可戴眼罩或涂抗生素眼膏，避免干燥，预防感染。

(3)药物准备为了预防术后并发症，通常先用抗甲状腺药物治疗。待甲亢症状基本控制后，停服能够使甲状腺肿大和动脉性充血的抗甲状腺药物，改服碘剂。碘剂能抑制甲状腺素的释放，还能减少甲状腺血流量，从而使腺体变小变硬，有利于手术。常用的碘剂为复方碘化钾溶液(Lugols液)，用法是每日3次，每次3滴开始，逐日每次增加1滴至每日3次，每次16滴为止，维持至手术日。但服用碘剂一般不要超过3周，当病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，BMR低于+20%，脉率稳定在90次/分钟以下，脉压接近正常，腺体缩小变硬时，应及时手术。凡不准备手术的病人，一律不要服用碘剂。

对常规应用碘剂或合用抗甲状腺药物效果不佳的病人，可改用盐酸普萘洛尔(心得安)，每6h服20～60mg，一般在4～7天即可达到手术前准备的要求。由于普萘洛尔在体内的半衰期不到8h，所以手术前1～2h再口服1次。普萘洛尔可与碘剂合用。

(4)其他按颈部手术要求常规备皮。手术前不用阿托品。

2手术后护理

(1)一般护理①血压平稳后取半卧位，利于伤口引流，减轻颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因。切口上应置沙袋压迫止血。②应始终保持引流通畅，严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量一般不超过ml。引流物于术后24～48h拔除。③指导病人使用放松技术，以减轻其对疼痛的敏感度;避免颈部弯曲、过伸或快速的头部运动，起床时用手支持头部，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛。④定时测体温，每15～30分钟测脉搏、呼吸、血压一次，直至平稳。如病人高热、脉速、烦躁不安，应警惕甲状腺危象的发生。病人出现呼吸困难时应注意检查颈部伤口敷料有无渗血，有无颈部肿胀，如引流出血液多而快，应立即通知医生，积极做好术前准备。麻醉清醒后，鼓励病人讲话，检查病人发音情况;病人饮水时，注意有无呛咳。⑤术后6h如无呕吐，可进温或凉流质饮食，少量慢咽，以减轻因吞咽引起的疼痛;若病人主诉因疼痛吞咽困难时，可在进食前30分钟给予止痛剂。手术后第2天开始进半流质饮食。⑥鼓励和协助病人咳嗽、咳痰，以免痰液阻塞气管。床边常规准备气管切开包、氧气筒、吸痰设备以及急救药品。若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾化吸入;一旦发现呼吸困难，立即判明原因，采取果断措施，确保呼吸道通畅。⑦继续服用复方碘化钾液，每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至每次3滴时止。若手术前用普萘洛尔做准备者，手术后继续服用4～7天。

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