指南共识l2018甲状旁腺功能减退临床
目录
一、概述和流行病学
定义
流行病学特征
二、病理生理、病因和分类
病理生理
病因
三、临床表现
急性低钙血症
长期表现
伴发疾病的临床表现
PHP和PPHP的特殊临床表现
实验室检查
影像学检查
四、诊断和鉴别诊断
低钙血症的鉴别诊断
HP病因学筛查
PHP分型诊断
五、诊疗流程
六、治疗
急性低钙血症的处理
HP及PHP的长期治疗
PTH替代治疗
四、诊断和鉴别诊断
HP的典型生化特征是低钙血症、高磷血症、PTH水平降低，结合临床表现，可作出诊断。PHP根据患者特殊的AHO体貌，结合低钙血症、高磷血症和过高的PTH水平可诊断。HP和PHP患者通常是因低钙血症及其相关症状(如手足搐搦、麻木等感觉异常)而就诊;也有患者因反复癫痫发作和(或)发现颅内钙化、白内障等就诊;PHP患者还可因高PTH血症、矮小、骨骼畸形(如AHO体型)等就诊，具有上述临床表现或生化异常的患者应考虑到HP或PHP的可能，进而完成鉴别诊断。
主要的鉴别诊断包括低钙血症的鉴别诊断、HP病因的鉴别诊断及PHP的分型诊断等。
低钙血症的鉴别诊断
低钙血症的常见原因为甲状旁腺相关疾病，以及维生素D相关疾病。低钙血症还可根据PTH水平进行分类:低PTH所致的低钙血症见于各种原因导致的永久性或一过性HP(表1);
表1甲状旁腺功能减退症的分类和病因
HP:甲状旁腺功能减退症;APS:自身免疫性多发性内分泌腺病;ADH:常染色体显性遗传性低钙血症;CHAＲGE:眼缺损、心脏畸形、后鼻孔闭锁、生长发育迟缓、泌尿生殖系统畸形和耳部异常;MELAS:线粒体肌病、脑病，乳酸酸中毒及卒中样发作;MTPD:线粒体三功能蛋白缺陷;AD:常染色体显性遗传;AＲ:常染色体隐性遗传;MIM:人类孟德尔遗传;AIＲE:自身免疫调节因子1;TBX1:T盒-1;GATA3:GATA结合蛋白3;TBCE:微管蛋白折叠辅因子E;FAMA:序列相似性家族成员A;CHD7:染色质螺旋酶DNA结合蛋白7;CaSＲ:钙敏感受体;HADHA:羟酰辅酶A脱氢酶/3-酮硫解酶/还原酶-辅酶A水合酶，α亚单位;HADHB:羟酰辅酶A脱氢酶/3-酮硫解酶/还原酶-辅酶A水合酶，β亚单位;GCMB:胶质细胞缺失B;GNA11:G蛋白α11亚单位;SOX3:Sry相关同源盒;HLA:人类白细胞抗原;CaSＲAb:钙敏感受体自身抗体;CLDN16:封闭蛋白-16;CLDN19:封闭蛋白-19;TＲPM6:瞬时型感受器亚家族M成员6.
高PTH多见于维生素D缺乏、代谢异常或维生素D抵抗，PTH抵抗(PHP)，钙向骨组织过度转移，低镁血症等(表3)。
表3低钙血症的病因
EDTA:乙二胺四乙酸;HIV:艾滋病病毒;ICU:重症加强护理病房
一旦确定低钙血症，应针对低钙血症的常见原因进行细致的临床评估，包括颈部手术史，某些药物应用史，血维生素D代谢物水平、血镁水平及肾功能等。宜同时测定血钙、磷、PTH、25羟维生素D(25hydroxyvitaminD，25OHD)、血镁、血肌酐、肌酸磷酸激酶及24h尿钙等水平。通常维生素D缺乏或抵抗所致低钙血症常伴有低磷血症、血PTH升高，严重者可表现为骨软化症或佝偻病。而HP或慢性肾功能不全相关的低钙血症常表现为低钙血症、高磷血症，可根据血PTH水平进一步分析。
HP病因学筛查
HP的典型生化特征是低钙血症、高磷血症、PTH水平低下或测不到;但在很少情况下，某些突变型HP的PTH通过一些方法测定可能升高。1,25(OH)2D和骨转换指标包括ALP通常低于正常或在正常范围偏低水平，低血钙情况下尿钙排泄量减少，肾小管重吸收磷增加，血磷升高。
HP可由甲状旁腺发育不良(多种基因突变)、破坏(颈部手术或自身免疫性疾病)、PTH分泌减少(新生儿低钙血症或低镁血症)、对PTH抵抗(如PHP)及由PTH基因本身突变所致。HP可以表现为某些遗传综合征的一部分，也可仅有甲状旁腺孤立受累而不表现为综合征的病例，称为孤立性HP或特发性HP；也有家族性的孤立性HP，以常染色体显性遗传、隐性遗传和X连锁方式遗传(表1)。
对于无颈部手术史的患者，如果具有综合征的相关表现、HP或自身免疫性疾病家族史，尤其是起病年龄较轻的患者，可考虑进行相关基因检测和(或)家系筛查。血镁水平异常也可影响甲状旁腺功能，许多HP患者同时并发慢性低镁血症，镁缺乏可以加重HP患者低钙血症的症状和体征，应注意同时检测血镁水平，必要时予以纠正后复查甲状旁腺功能。若可排除手术后和遗传性病因所致的HP(综合征和非综合征性)以及镁缺乏或过多等因素所致，要考虑到一些少见的病因，如浸润性疾病、威尔森病和血色病等。
PHP分型诊断
如患者表现为低钙血症、高磷血症同时PTH水平升高，要考虑PHP。HP及PHP的临床、生化及遗传学特征见表4。由于不同分型的PHP之间临床特征存在重叠，如有条件可通过GNAS基因突变筛查及其上游甲基化状态检测进一步明确其分子分型;对于不存在GNAS基因遗传学异常者，还可考虑筛查PＲKAＲ1A或PDE4D等其他PTH/PTHrP通路上的基因异常。
表4HP和PHP的临床、生化及遗传学特征
HP:甲状旁腺功能减退症;PHP:假性甲状旁腺功能减退症;PPHP:假—假性甲状旁腺功能减退症;AHO:Albright遗传性骨营养不良;↓:降低;↑:升高;N:正常;PTH:甲状旁腺素;cAMP:环磷酸腺苷;PO4:磷酸盐;Gsα:G蛋白α亚单位;AD:常染色体显性遗传;AＲ:常染色体隐性遗传;CaSＲ:钙敏感受体;GATA3:GATA结合蛋白3;GCMB:胶质细胞缺失B;GNAS:G蛋白α亚单位;STX16:突触结合蛋白16;*:Chase-Aurbach试验;#:Ellsworth-Howard试验
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