淋巴瘤的一些临床特征
淋巴瘤是原发于淋巴组织的恶性异质性实体肿瘤，故过去常称为恶性淋巴瘤。淋巴组织分布于全身器官，淋巴瘤可发生于机体的任何部位，最常见部位为淋巴结。脾脏、胸腺、扁桃体等淋巴组织，沿肠或支气管等黏膜分布的黏膜相关淋巴组织（MALT）也是淋巴瘤的好发部位，也可由散在性分布于其他组织中的淋巴组织恶性增殖而发生。
根据肿瘤细胞的行为特性、起病方式、淋巴结外组织的累及率、病情进展和对治疗反应的不同，淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。
淋巴瘤起病时常表现无痛性进行性淋巴结肿大，发热、脾脏肿大和肝脏肿大也较常见。由于受累的部位不同，症状和体征各异，全身症状多见于晚期病人和病变弥散者，可出现贫血、体重减轻、局部压迫症状、衰弱和恶病质。如侵犯骨髓可因造血抑制发生贫血，白细胞减少并发感染，血小板减少引起出血；浸润中枢神经系统可产生脑压迫症，或运动麻痹、知觉障碍等；浸润胸膜可产生大量积液影响呼吸；浸润胆管可引起阻塞性黄疸；浸润纵膈可发生上腔静脉综合征。此外，淋巴（瘤）细胞产生的许多细胞因子可引发许多症状，如白介素6可诱致发热，并可出现炎症反应指标阳性；甲状旁腺激素相关蛋白可引发高钙血症；肿瘤坏死因子可活化巨噬细胞引起吞噬血细胞现象的噬血细胞综合征。
因此，淋巴瘤的临床表现虽有一些特征，但很复杂。这里就本人的体会作一交流。
一、病前基础状态
在血液学检查的基础值方面，有无血细胞持续性数值增高或减低的病史；那些血细胞变化与病人主诉症状的过程相关，那些无关。如既往因急性淋巴结炎而遗留的淋巴结肿大，与当前的病理改变无关；而平素体健的急性发热且缺乏其他体征的也多为非造血和淋巴组织肿瘤。
也有一些淋巴瘤病例表现更为复杂和隐蔽，病人常就诊于其他科室。如以皮炎、皮肤硬块或结节为首发症状的成熟T细胞淋巴瘤。
二、特定场合的年龄和年龄
患者的年龄看似无关，但有时隐含了某些疾病或症状发生的相关性。所谓特定的场合就是看患者个体的特殊性，有时把它限定于一定的场合或恰当的范围内，一般性资料的意义也会凸现。
诸如在流行病学方面，慢性B、T细胞淋巴瘤或白血病中，CLL、幼淋巴细胞白血病（PLL）、成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATLL）、多毛细胞白血病（HCL）、继发性浆细胞白血病，脾边缘带B细胞淋巴瘤（SBMZL）、红皮病（SS）、蕈样霉菌病（MF）血液浸润等成熟B、T细胞肿瘤，均好发于40岁以上年龄。
原发性渗出性淋巴瘤、纵膈大B细胞淋巴瘤多见于年轻或中青年以下患者。Burkitt淋巴瘤多见于儿童，约占小儿淋巴瘤的40%，成人中少见，约占成人淋巴瘤的1%。间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）多见于儿童和青少年患者。外周T细胞淋巴瘤多见于中老年患者，预后差。
原发性（浆膜腔）渗出性淋巴瘤多见于男性患者，且常无明显的淋巴瘤肿大，而纵膈大B细胞淋巴瘤好发于年轻女性，临床表现常是前纵膈肿块所致的症状，相反淋巴结常不受累。
三、发热
发热是侵袭性淋巴瘤时常见的早期症状。结合病人主诉、血液学检查和其他体征，首先了解或明确发热是否属于造血和淋巴组织疾病相关的发热，然后分析发热程度、时间、类型以及与疾病的相关关系。T细胞淋巴瘤累及骨髓、合并感染的急性白血病可见高热。噬血细胞综合征中，发热为T细胞淋巴瘤浸润相关细胞因子升高和（或）感染所致。伴随发热而淋巴结肿大和皮肤骚痒者应怀疑淋巴瘤，持续高热伴消瘦、脾肝肿大和恶病质表现时应疑及淋巴瘤或淋巴瘤累及骨髓。T细胞淋巴瘤浸润骨髓伴噬血细胞综合征多见高热或持续不退性发热，可伴有多汗，也可见周期性发热，也常是疾病发展一定时期内的主要症状。
四、脾与肝肿大
首先，了解患者有无这些体征。若有，应了解存在的时间、肿大的程度以及与其他症状的相关性，是血液病的特征性所见，或是可能的淋巴瘤表现，抑或是与淋巴瘤无关的脾、肝肿大。
有脾肿大，且原因不明并有血细胞异常者，需要考虑到血液肿瘤的可能。在老年患者中，伴有淋巴细胞增多的且不知何时发生的孤立性脾肿大，应疑似慢性B细胞白血病/淋巴瘤，如HCL、SBMZL、PLL，甚至CLL；脾肿大伴淋巴结肿大和（或）皮肤损害、血钙增高者，可以疑似慢性T细胞白血病/淋巴瘤的血液浸润，如T-PLL、Sezary综合征以及蕈样霉菌病等。
五、淋巴结肿大
淋巴结肿大是临床上常见的体征，可以为局部性肿大，也可以为全身性肿大，或开始为局部性而后发展为全身性。体检时需要注意肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、压痛性、活动度、融合性，与周围皮肤黏连性，有无局部红肿热痛等。还需要注意肿大淋巴结发生的时间与现在症状或疾病的关系。慢性淋系肿瘤中，CLL淋巴结肿大发生早，肿大也较明显，且常以无痛性为特点；浅表和胸腹部均可见淋巴结肿大，但以腹股沟、腋下和颈部为多见，也是部分病人被首先引起注意的体征（图1）。但是，同为B细胞的HCL和B-PLL淋巴结肿大则少见。慢性T细胞淋巴瘤（成熟T细胞肿瘤）常有淋巴结肿大，且常伴脾肿大、皮肤损害和高钙血症等。纵膈淋巴结肿大常见于急性T原始细胞白血病和Burkitt白血病/淋巴瘤。
图1Hodgkin淋巴瘤病例腋下巨大淋巴结
经检查确认有浅表性、无痛性、无融合现象、抗炎无效的淋巴结肿大，并有血细胞异常者也应疑似血液肿瘤病；同时有皮肤损害和（或）血钙增高者首先怀疑慢性T细胞肿瘤或成熟T淋巴瘤的血液浸润。局限性或一个淋巴结区的淋巴结明显的无痛性、进行性和融合性肿大，常为淋巴瘤的表现。红痛的淋巴结肿大以非肿瘤性居多。
六、皮肤症状
淋巴瘤，尤其是成熟T细胞淋巴瘤常侵犯皮肤。广泛的红皮病（图2）常见于皮肤T细胞淋巴瘤，主要是Sezary综合征（常为剥脱性红皮病）。
图2红皮病患者皮肤表现
皮下斑块或结节（图3）、皮肤皱缩样皮疹（图4）和浸润性斑块（图5），常是一些皮肤T细胞淋巴瘤浸润的表现。
图3蕈样霉菌病的皮下斑块或结节
患者为46岁，女性，自诉躯体和双下肢稍为红色的斑块伴疼痛1月，皮肤活检确诊皮肤T细胞淋巴瘤（MF）
图4皮肤T细胞淋巴瘤患者的皮肤皱缩样皮疹
患者为42岁，女性，患皱缩样皮疹6年，确诊皮肤T细胞淋巴瘤（MF）5年，骨髓侵犯2次
图5皮肤T细胞淋巴瘤背部境界明显的浸润性斑块
发生皮肤结节、斑块（斑片状）、广范围丘疹、皮炎和体表肿块等，也常是单核细胞型或粒单细胞型白血病（图6）的浸润特点。
图6急性粒单细胞白血病复发时腹壁皮肤肿块及其穿刺涂片白血病细胞
a为患者复发时以肿块为先行的腹壁皮肤肿块；b为腹壁肿块穿刺涂片白血病细胞
七、地域与社会背景
一些淋巴肿瘤有着易发的地域性因素（地理分布）和社会、人种背景。如地方型Burkitt淋巴瘤发生于赤道非洲、巴布亚岛和新几内亚，是该地区儿童（发病高峰4~7岁）最常见的恶性肿瘤，与地理学事件和一些气候因素有关；而我们所遇见的Burkitt淋巴瘤/白血病为散发型，90%以上有腹部肿块，与EB病毒感染的相关性低。地方型几乎都有EB感染史，散发型仅为25%~40%。成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATLL）主要见于日本、加勒比海海岸地区和中非的部分地区，与HTLV-1流行人群密切相关，属于地方病；而其散发病例，世界各地少见，在我国的散发病例主要见于沿海地区。ATLL从感染至发病的平均时间无50年。
八、常见淋巴瘤类型临床特征
（一）滤泡淋巴瘤
滤泡淋巴瘤（FL）多见于成年患者，无性别差异，20岁以下患者少见。起病时多有全身淋巴结肿大，尤其是颈部和腹股沟淋巴结受累最为常见，脾肿大也常见，且骨髓浸润率高。部分病例以消化道或皮肤等结外器官起病，常伴有骨髓浸润。肿大淋巴结在拇指大小以上，可见直径5cm以上的巨型肿块。在剖面上可见1~2mm大小的众多结节，习惯上用肉眼观察可识别滤泡性淋巴瘤。
（二）套细胞淋巴瘤
套细胞淋巴瘤（MCL）是来源于正常淋巴滤泡套层的小型至中型B细胞的肿瘤，多见于成年人，男女比为2：1，起病时多为全身淋巴结肿大、巨脾症和肝肿大，有高骨髓浸润率，常常发展成白血病性。因此，起病时多数患者便为进行性病期III或IV，属于侵袭性淋巴瘤。另一特征为在初发或经过中，约70%患者浸润消化道、肺和Waldayer轮，浸润眼窝等结外器官则较少。
部分病例病变累及整个消化道，在肠腔上形成许多息肉状病变。在早期可发生白血病性病变，预后差，需要与粘膜相关组织型边缘带B细胞淋巴瘤相鉴别。
（三）黏膜相关淋巴组织型边缘带B细胞淋巴瘤
黏膜相关淋巴组织型边缘带B细胞淋巴瘤，简称MALT淋巴瘤，为来源于正常淋巴滤泡套层更外侧位置的边缘带细胞的结外性B细胞肿瘤。
本病主要见于成年人，女性患者稍多，发生于消化道、唾液腺、甲状腺、胸腺等结外脏器。因此，发生眼窝或唾液腺、甲状腺的淋巴瘤多为MALT淋巴瘤。本病较多情况以炎症为先行而发病，胃原发患者伴有幽门螺旋菌感染的特异性免疫反应，原发于唾液腺和胸腺的与Sjogren综合征，原发于甲状腺的与桥本病等自身免疫性疾病有关。MALT淋巴瘤比较局限，确诊时多为I期和II期，一般预后良好，10年生存率为约80%，、属于惰性淋巴瘤。约30%会再发。复发时多有系统性浸润，化疗反应差。年Wotherspoon等试用抗幽门螺旋菌治疗，已成为胃原发MALT淋巴瘤的治疗方法之一。
滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和MALT淋巴瘤的比较见表1。
表1滤泡淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和边缘带B细胞淋巴瘤的比较
滤泡性淋巴瘤
套细胞淋巴瘤
边缘带B细胞淋巴瘤
性别
无差异
男性多于女性
女性多于男性
结性
多为结性
结性，有时结外性
大多数为结外性
临床表现
起病缓慢，非治愈性
预后不良，对化疗抵抗
预后不良，有时手术治疗有效
淋巴滤泡
肿瘤性滤泡形成
大小结节样或弥散性，生发中心萎缩，不见套区
反应性滤泡残留在滤泡间，反应性滤泡基本保存套区，有时肿瘤向滤泡浸润
瘤细胞
裂细胞和无裂细胞
中间型细胞单一增殖
滤泡样细胞，间有淋巴母细胞
免疫表型
CD5-、CD10+、CD20+、BCL-2+
CD5+、CD10-、CD20+、BCL-2+
CD5-、CD10-、CD20+、BCL-2+
染色体易位
t(14;18)(q32;q21)
t(11;14)(q13;q32)
t(11;18)(q21;q21)
基因检查
BCL-2重排
CCD1（BCL-1）重排
API-2-MALT1融合
（四）弥散性大B细胞淋巴瘤
弥散性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）为NHL中常见的类型，是大B细胞弥性增殖的肿瘤，瘤细胞胞核同组织细胞胞核大小，甚至更大，或其胞核在正常淋巴细胞的两倍以上，组织形态学有多样性，有几个变异亚型，如纵膈大B细胞淋巴瘤、原发性渗出性淋巴瘤、脓胸后淋巴瘤以及腿型。细胞形态学上大B细胞的共性特点见“淋巴瘤细胞形态学诊断的意义”和“两个案例”。
（五）外周T细胞淋巴瘤
外周T细胞淋巴瘤是源于淋巴结或其他淋巴组织的外周性或成熟T淋巴细胞发生的肿瘤，多表现为CD3+、CD4+和CD8-，组织学呈现多样性，多为中型和大型瘤细胞混合存在，多见于高龄男性，预后差，属于侵袭性淋巴瘤。
（六）血管免疫T母细胞性淋巴瘤
血管免疫T母细胞性淋巴瘤为小淋巴细胞、免疫母细胞和大型明亮感胞质的透亮样细胞，以及巨噬细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等多种细胞共存的肿瘤。透明样细胞是肿瘤细胞，CD3+、CD4+和CD8-，具有外周T细胞特性，多见于高龄患者，以发热、体重减轻、皮疹、多克隆高γ球蛋白血症和嗜酸性粒细胞增多为特点。易于复发，预后差，属于侵袭性淋巴瘤。
（七）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）
ALCL也称Ki-1淋巴瘤，由年Stein等首次描述的一类间变性、多形性、常浸润淋巴结的大细胞淋巴瘤，往往浸润淋巴结并表达较强的CD30抗原，主要见于儿童和青少年。是以淋巴系激活抗原Ki-1（CD30）表达的巨大间变性淋巴瘤细胞浸润为特点，同时伴有胞质丰富、胞核多形性大细胞及多核的R-S样细胞淋巴结窦状隙浸润。患者结外侵袭率高，尤其好发于皮肤和胃肠道。
（八）蕈样霉菌病/Sezary综合征
蕈样霉菌病/Sezary综合征（MF/SS）是皮肤型淋巴瘤，大多数患者在30岁以上，平均发病年龄是50岁，临床经过缓慢，属于惰性淋巴瘤。增生的细胞为成熟的辅助性T细胞，免疫表型为CD3+、CD4+、CD8-，可见TCR基因重排。MF以斑点状向片状和癌性溃疡形成（即斑状、斑块和肿瘤期三个典型阶段）的皮肤损害为特点，当瘤细胞侵及外周血（亦称MF白血病期）并有红皮病者称为SS。SS通常以外周血循环的异常T细胞、全身红皮病和淋巴结肿大（三联症）为特点。
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