甲亢的药物碘手术和微创消融治
甲亢的一般治疗包括注意休息，补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素。失眠可给苯二氮类镇静药（如安定片）。心悸明显者可给β受体阻滞剂，如心得安10-20mg每日3次，或美托洛尔25-50mg，每日二次。目前，针对甲亢的治疗主要采用以下三种方式：①抗甲状腺药物；②碘治疗；③甲状腺次全切除手术。三种疗法各有利弊。抗甲状腺药物治疗可以保留甲状腺产生激素的功能，但是疗程长、治愈率低，复发率高；碘和甲状腺次全切除都是通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短，治愈率高，复发率低。但是甲减的发生率显著增高。
1、抗甲状腺药物（antithyroiddrugs,ATD）
主要药物有甲巯咪唑（MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。ATD治疗Graves病的缓解率30-70%不等，平均50%。适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人。年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗。一般情况下治疗方法为：MMI30-45㎎/天或PTU-㎎/天，分三次口服，MMI半衰期长，可以每天单次服用。当症状消失，血中甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量。由于T4的血浆半衰期7天，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所以ATD开始发挥作用多在4周以后。减量时大约每2-4周减药一次，每次MMI减量5-10㎎/天（PTU50-㎎/天），减至最低有效剂量时维持治疗，MMI约为5-10mg/天，PTU约为50-mg/天，总疗程一般为1-1.5年。起始剂量、减量速度、维持剂量和总疗程均有个体差异，需要根据临床实际掌握。近年来提倡MMI小量服用法，即MMI15-30mg/天。治疗效果与40mg/天相同。治疗中应当监测甲状腺激素的水平。但是不能用TSH作为治疗目标。因为TSH的变化滞后于甲状腺激素水平4-6周。阻断-替代服药法（block-and-replaceregimens）是指启动治疗时即采用足量ATD和左甲状腺素并用。其优点是左甲状腺素维持循环甲状腺激素的足够浓度，同时使得足量ATD发挥其免疫抑制作用。该疗法是否可以提高ATD治疗的缓解率还有争议，该服药法未被推荐使用。
停药时甲状腺明显缩小及TSAb阴性者，停药后复发率低；停药时甲状腺仍肿大或TSAb阳性者停药后复发率高。复发多发生在停药后3-6个月内。在治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显增大时可酌情加用左甲状腺素或甲状腺片。
抗甲状腺药物的副作用是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等。MMI的副作用是剂量依赖性的；PTU的副作用则是非剂量依赖性的。两药的交叉反应发生率为50%。发生白细胞减少（＜4.0×/L），通常不需要停药，减少抗甲状腺药物剂量，加用一般升白细胞药物，如维生素B4、鲨肝醇等。注意甲亢在病情还未被控制时也可以引起白细胞减少，所以应当在用药前常规检查白细胞数目作为对照。皮疹和瘙痒的发生率为10%，用抗组织胺药物多可纠正。如皮疹严重应停药，以免发生剥脱性皮炎。出现关节疼痛者应当停药，否则会发展为“ATD关节炎综合征”，即严重的一过性游走性多关节炎。
粒细胞缺乏症（外周血中性粒细胞绝对计数＜0.5×/L＝是ATD的严重并发症。服用MMI和PTU发生的几率相等，在0.3%左右。老年患者发生本症的危险性增加。多数病例发生在ATD最初治疗的2-3个月或再次用药的1-2个月内，但也可发生在服药的任何时间。患者的主要临床表现是发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症，死亡率较高。治疗中出现发热、咽痛均要立即检查白细胞，以及时发现粒细胞缺乏的发生。建议在治疗中应定期检查白细胞，若中性粒细胞少于1.5×/L应当立即停药。粒细胞集落刺激因子（G-CSF）可以促进骨髓恢复，但是对骨髓造血机能损伤严重的病例效果不佳。在一些情况下，糖皮质激素在粒细胞缺乏症时也可以使用。PTU和MMI都可以引起本症，二者有交叉反应。所以其中一种药物引起本症，不要换用另外一种药物继续治疗。
中毒性肝病的发生率为0.1%-0.2%。多在用药后3周发生。表现为变态反应性肝炎。转氨酶显著上升，肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死。死亡率高达25-30%。PTU引起的中毒性肝病与PTU引起的转氨酶升高很难鉴别。PTU可以引起20-30%的患者转氨酶升高，升高幅度为正常值的1.1-1.6倍。另外甲亢本身也有转氨酶增高，在用药前检查基础的肝功能，以区别是否是药物的副作用。还有一种罕见的MMI导致的胆汁淤积性肝病。肝脏活体检查肝细胞结构存在，小胆管内可见胆汁淤积，外周有轻度炎症。停药后本症可以完全恢复。
血管炎的副作用罕见。由PTU引起的多于MMI。血清学检查符合药物性狼疮。抗中性粒细胞胞浆抗体（antimyeloperoxidaseantineutrophilcytoplasmicantibodies）。阳性的血管炎主要发生在亚洲患者，与服用PTU有关。这些患者的大多数存在抗髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞浆抗体（antimyeloperoxidaseantineutrophilcytoplasmicantibodies）。这种抗体与髓过氧化物酶结合，形成反应性中间体，促进了自身免疫炎症。ANCA阳性的血管炎多见于中年女性，临床表现为急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻窦炎、咯血等。停药后多数病例可以恢复。少数严重病例需要大剂量糖皮质激素、环磷酰胺或血液透析治疗。近年来的临床观察发现，PTU可诱发33%Graves患者产生ANCA。正常人群和未治疗的Graves病患者4-5%ANCA阳性。多数病人无血管炎的临床表现。故有条件者在使用PTU治疗前应检查ANCA，对长期使用PTU治疗者定期监测尿常规和ANCA。
2．碘治疗
碘治疗甲亢已有60多年的历史，现已是美国和西方国家治疗成人甲亢的首选疗法。我国由年开始用碘治疗甲亢至今已数十万例，在用碘治疗难治性重度甲亢方面积累了较丰富的经验，但欧美国家的使用频度明显高于我国和亚洲国家。现已明确：①此法安全简便，费用低廉，效益高，总有效率达95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%。第1次碘治疗后3～6个月，部分病人如病情需要可做第2次碘治疗。②没有增加病人甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。③没有影响病人的生育能力和遗传缺陷的发生率。④碘在体内主要蓄积在甲状腺内，对甲状腺以外的脏器，例如心脏、肝脏、血液系统等不造成急性辐射损伤，可以比较安全地用于治疗患有这些脏器合并症的重度甲亢病人。⑤我国专家对年龄的适应证比较慎重。在美国等北美国家对20岁以下的甲亢患者用碘治疗已经屡有报告。英国对10岁以上甲亢儿童，特别是具有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用碘治疗。
年，中华医学会核医学分科学会制订了我国碘治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证，本指南有某些补充和细化。适应证：①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；②ATD治疗失败或过敏；③甲亢手术后复发；④甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；⑤甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；⑥老年甲亢；⑦甲亢并糖尿病；⑧毒性多结节性甲状腺肿；⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢。
相对适应证：①青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；③浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用I治疗甲亢，对进展期患者，可在碘治疗前后加用泼尼松。
禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。
碘治疗甲亢后的主要并发症是甲减。国外报告甲减的发生率每年增加5％，5年达到30%，10年达到40%-70%。国内报告早期甲减发生率约10％，晚期达59.8％。核医学和内分泌学专家都一致认为，甲减是碘治疗甲亢难以避免的结果，选择碘治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。发生甲减后，可以用L-T4替代治疗，可使病人的甲状腺功能维持正常,病人可以正常生活、工作和学习，育龄期妇女可以妊娠和分娩。由于甲减并发症的发生率较高，在用碘治疗前需要病人知情并签字同意。医生应同时告知病人碘治疗后有关辐射防护的注意事项。
3．手术
手术治疗的治愈率95%左右。复发率为0.6-9.8%。手术治疗的适应证为①中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳。②停药后复发，甲状腺较大。③结节性甲状腺肿伴甲亢。④对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿。⑤疑似与甲状腺癌并存者。⑥儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者。⑦妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期（第13-24周）进行手术治疗。手术术式现在主张一侧行甲状腺全切，另一侧次全切，保留4-6g甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除，每侧保留2-3g甲状腺组织。手术的并发症：①永久性甲减。国外文献报告的发生率是4%-30%，一项国外内科医生随访研究显示：随访10年永久性甲减的发生率是43%。解释术后甲减发生的原因除了手术损伤以外，Graves病本身的自身免疫损伤也是致甲减的因素；②甲状旁腺功能减退症：分为一过性甲状旁腺功能减退症和永久性甲状旁腺功能减退症。前者是由于甲状旁腺部分损伤或供应血管损伤所致，一般在术后1-7天内恢复；后者的发生率为0-3.6%，需要终生治疗；③喉返神经损伤，发生率为0-3.4%。如果损伤是单侧性的，患者出现发音困难。症状可以在术后数周内恢复，可能遗留声音嘶哑；如果损伤是双侧性的，患者可以出现气道阻塞，需要紧急处理。近年来随着I应用的增多，手术治疗者较以前减少。手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控制的情况下进行。
4.甲状腺微波消融术
在肝癌微波消融成为一线治疗方法后，崔生出甲状腺结节的微创消融治疗，自年美国医生报道甲状腺癌术后复发射频消融微创治疗获得疗效后，世界各国广大医生经十多年的研究和应用，甲状腺结节微创消融越来越被广大医患接受，更因无疤痕，不伤神经和甲功，恢复快而受到患者喜欢。甲亢治疗较甲状腺结节更艰难，如何打破传统手术和碘的弊端，用微创消融局部甲状腺取代部分人的手术，值得研究。甲状腺微波消融术是在彩超的精确引导下，采用直径只有1.6毫米的消融针穿刺到甲状腺内，逐点逐线逐面逐层消融甲状腺组织，使其迅速脱水、凝固、变性、坏死、细胞活性消失，不再产生甲状腺素，消融区最后被机体自然吸收，相当于部分切除了甲状腺组织，但相对于传统手术，具有“不开刀、不留疤、不服药、保腺体、保功能”等特点。甲状腺消融前要求甲状腺功能亢进得到控制，适应症与外科手术相同，另外还需彩超显示甲状腺血流中等以下丰富，非弥漫性扩张粗大，凝血功能正常，避开月经期。并发症防治重点是防止出血和甲亢危象，术后适当应用地塞米松，水化治疗等。但甲亢消融治疗这方面的研究开展的还太少，难点是消融量的掌握，每次消多少达到既控制甲亢又不出现甲减为原则，但这些技术还停留在个人经验层面。
余松远，武汉医院超声医学科和超声介入病区主任，主任医师，教授，硕士导师。中共党员，中华医学会湖北省超声医学会常委，中国超声医学工程学会介入超声分会、妇产分会委员、中国医师协会超声介入和肿瘤消融治疗协作委员会委员、中国抗癌协会微创介入专业分会甲状腺消融组、放射粒子植入委员会委员、湖北省肝癌专业委员会委员、武汉市超声学会、肿瘤学会委员。获中国微波消融大师称号，武汉市好医生称号。从事介入超声二十年，掌握单人徒手穿刺技法，是国内早期开展甲状腺结节、肝肿瘤、子宫肌腺瘤等多脏器介入消融及介入超声病房管理专家之一，多个介入超声多中心成员和培训基地授课专家。在介入超声诊疗、病区管理、学科建设方面做了有益工作，积累丰富经验。
武汉医院超声介入科是湖北省内时间最早、规模最大的专业介入超声病区。现有的主要方法是:
1、超声引导微波、射频、激光消融。
2、放射粒子植入。
3、海扶消融。
4、硬化剂和泡沫硬化剂。
5、DSA栓塞协作。
6、靶向生物。
7、穿刺引流，活检。
8、超声血管造影和非血管造影。
9、门脉穿刺注药和导丝。
超声介入诊疗范围
1、甲状腺结节，乳腺纤维瘤及增生结节，超声检查--诊断--微创消融一站式诊疗方案。
2、甲状腺功能亢进（甲亢）甲状旁腺功能亢进微创消融治疗。
3、淋巴结肿瘤超声诊断与热消融治疗
4、肝癌、肝转移癌、肝血管瘤超声诊断与微创消融治疗
5、肾癌，肾错构瘤，肾上腺瘤超声诊断与消融治疗
6、子宫肌瘤、腺肌瘤及子宫外腹壁内膜异位超声诊断与微创消融治疗
7、肺、骨、肌肉肿瘤超声诊断和消融治疗
8、肝囊肿、肾囊肿、卵巢囊肿、巧克力囊肿、脾囊肿、胰腺囊肿、鞘膜积液、胸腹心包腔硬化治疗
9、各种脓肿、胆道梗阻、尿路梗阻的穿刺置管引流。
10、超声引导各处肿瘤放射粒子植入。
11、超声引导下静脉曲张(蚯蚓腿)，体表血管瘤泡沫硬化剂注射治疗。
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