原发性甲状旁腺功能亢进症
原发性甲状旁腺功能亢进症是甲状旁腺本身病变(肿瘤或增生)引起的甲状旁腺素(PTH)合成与分泌过多，通过其对骨和肾的作用，导致高钙血症和低磷血症。主要临床表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变与广泛的骨吸收。继发性甲状旁腺功能亢进症是由于各种原因所致的低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多PTH，常见于肾功能不全、骨软化症。三发性甲状旁腺功能亢进症是在继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主性地分泌过多PTH，临床上较为少见。假性甲状旁腺功能亢进症是某些器官(如肺、肝、肾、卵巢等)的恶性肿瘤，分泌类PTH多肽物质，导致血钙增高。
病理病因本病的病因迄今尚未完全阐明，最可能是与基因突变有关。文献中曾报道有几例家系调查，均呈常染色体显性遗传。近年来发现，在甲状旁腺瘤及多发性内分泌腺瘤病(MEN)I型的甲状旁腺增生的细胞中，第11对染色体的q13。基因有重组及缺失。此外，放射线照射也可能致病，据对一组颈部受X线放射治疗者的观察，发现PHPT及甲状旁腺肿瘤的发病数均增高10倍之多。
发病机制原发性甲旁亢是甲状旁腺腺瘤、增生肥大或腺癌所引起PTH分泌过多。
腺瘤约占总数的85%，其中绝大多数为单个腺瘤。腺瘤多数位于下极的甲状旁腺，其余6%～10%位于胸腺、心包、食管后。腺瘤体积一般较小，具有完整的包膜。约10%为甲状旁腺增生，常累及4个腺体，外形不规则，没有包膜。另有2%为伴有功能亢进的甲状旁腺癌。
部分患者为家族性多内分泌腺瘤的一部分，为常染色体显性遗传病，有明显的家族发病倾向。
由于PTH大量分泌，钙自骨动员至血循环，引起高钙血症；PTH还可在肾促进25(OH)2D3转化为1，25(OH)2D3，后者促进肠道钙的吸收，进一步加重高钙血症。同时肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排除增多，血磷降低，形成高钙血症和低磷血症。
家族性低钙尿高钙血症、新生儿重症甲旁亢和常染色体显性遗传性甲旁亢均与钙传感器受体(calciumsensorreceptor,CaR)异常有关，在散发性甲状旁腺腺瘤或SHPT患者中也发现了CaR基因突变现象。CaR是一种分布于细胞膜的蛋白质，不仅介导了钙离子抑制PTH分泌，可能还影响PTH基因表达和甲状旁腺细胞增生。
症状体征起病缓慢，临床表现多种多样，部分患者可无症状。
1.临床症状可分为高血钙、骨骼病变和泌尿系等三组，可单独出现或合并存在。进展缓慢，常数月或数年才引起病人的注意，往往不能叙述正确的发病时间。少数情况下，可突然发病，表现为明显的脱水和昏迷(高钙血症性甲状旁腺危象)。李松奇报告55例手术患者，血钙均升高，为2.7～3.9mmol/L，平均(3.1±0.42)mmol/L，50例术前测定iPTH，均升高为.3～pg/ml，平均(.23±69.2)pg/ml。
(1)高钙血症：原发性甲状旁腺功能亢进时PTH升高，但血钙也高。血钙增高所引起的症状可影响多个系统。中枢神经系统有淡漠、烦躁、消沉、性格改变、反应迟钝、记忆力减退、失眠、情绪不稳定及衰老加速等。高血钙可导致神经肌肉激惹性降低，胃肠道平滑肌张力降低，蠕动缓慢，引起食欲不振、腹胀、便秘、恶心呕吐、返酸、上腹痛。高血钙可刺激胃泌素分泌，使胃酸增多，导致消化性溃疡。钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管和胰腺内，激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶，5%～10%的病人有急性或慢性胰腺炎。高血钙还可引起心血管症状，如心悸、气促、心律失常、心力衰竭以及眼部病变等。
(2)骨骼病变：骨密度呈进行性降低，可伴广泛脱钙、纤维囊性骨炎、囊肿形成、病理性骨折和骨畸形。青少年患者可引起骨骺变形、脱位或碎裂。纤维囊性骨炎是骨受累较特有的表现，其病理特点为骨小梁数目减少，骨表面扇形区中巨大的多核破骨细胞增多，正常的细胞和骨髓成分被纤维组织所替代。
骨骼受累的主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛。绝大多数有脱钙，骨密度低。起初症状为腰腿痛，逐渐发展为全身骨及关节，活动受限，严重时不能起床，不能触碰，表现为难以忍受的全身性疼痛。易发生病理性骨折。囊样改变的骨骼常呈局限性膨隆并有压痛，好发于颌骨、肋骨、锁骨外1/3端及长骨。80%以骨骼病变表现为主或与泌尿系结石同时存在，但亦可以骨量减少和骨质疏松为主要表现。可通过骨密度的测定发现是否存在进行性骨质减少。
(3)泌尿系病变：长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能，同时尿钙和磷排量增多，因此病人常有烦渴、多饮和多尿。可反复发生肾脏或输尿管结石，表现为肾绞痛或输尿管痉挛的症状，血尿或砂石尿等，也可有肾钙盐沉积症。结石反复发生或大结石形成可引起尿路梗阻和感染，一般手术后可恢复正常，少数可发展为肾功能不全和尿毒症。
多数病人无特殊体征，10%～30%在颈部可触及肿块者骨骼有压痛、畸形、局部隆起和身材缩短等。体检可见身高变矮、头颅变形、鸡胸、驼背、四肢骨弯曲，呈O型或X型腿，髋内翻，骨囊肿部位膨大变形。
2.临床分型按症状可将甲状旁腺功能亢进分为3型：
(1)Ⅰ型：以骨病为主，血清钙平均3.3mmol/L，肿瘤平均5.9g，平均症状期3.6年。
(2)Ⅱ型：以肾结石为主，血清钙平均2.88mmol/L，肿瘤平均1.05g，平均症状期6.8年。
(3)Ⅲ型：为两者兼有。
并发症本病由于肾小管结构破坏，易并发反复尿路感染，最后导致肾单位减少，形成不可逆的肾功能衰竭。可并发甲状旁腺危象，又称甲状旁腺中毒是急性发病的重症甲状旁腺功能亢进。表现为症状加重，出现昏迷、呕吐、多尿、失水等高钙血症综合征，血钙超过4.0mmol/L。必需采取紧急措施。
检查方法实验室检查：
1.血钙增高血中总钙的正常值为2.25～2.75mmol/L(9～11mg/dl)，几乎所有甲旁亢患者均有血钙增高，少见的“血钙正常性甲旁亢”，实际上是血钙呈间歇性增高，应反复多次测定。PHPT若伴有维生素D缺乏、软骨病、肾功能不全、胰腺炎以及罕见的甲状旁腺腺瘤坏死出血时，可无高钙血症。一般生化法测得的血钙为离子钙与蛋白结合钙的总和，故其结果受到血清中白蛋白浓度的影响；为校正其对血中总钙值的影响，白蛋白以4g/dl为基准，每增减1g/dl，血中总钙应相应减增0.2mmol/L(0.8mg/dl)。若以血清离子自动分析仪测离子钙，则几乎所有的PHPT患者均增高；其正常值约为血中总钙的一半。此外血pH值也影响血钙的测定值，酸中毒时可抑制Ca2与白蛋白结合，使Ca2增高，反之，碱中毒时Ca2降低；血中的pH值以7.4为基准，每升降0.1，血中离子钙应增减0.05mmol/L。对血钙值意义的判断，尚需排除假性高钙血症，后者可发现于采血时止血带压迫时间过长(因可致血液浓缩)、血液与软木塞有接触，或使用粉笔灰污染的玻璃制品等。
2.血磷降低血磷的正常值为0.97～1.45mmol/L(3～4.5mg/dl)。由于PTH可抑制肾小管对磷的重吸收，使肾排磷增多，故典型的PHPT时血磷降低。但由于血磷受饮食、年龄及肾功能等多种因素的影响，PHPT时仅有半数以上的患者血磷降低，其余患者在正常低限。本病后期若发生慢性肾功能衰竭，则血磷可正常甚或偏高，但血磷＞1.83mmol/L则不支持PHPT的诊断。高血钙伴低血磷更支持PHPT的诊断，可据以与恶性肿瘤骨转移引起的高血钙伴血磷正常或增高者相鉴别。
3.尿钙增高我国人的尿钙正常值为50～62.5mmol/24h(～mg/24h)，肾钙阈值为0.～2.0mmol/L(7～8mg/dl)，所以高钙血症常有继发性尿钙增高。由于PTH可促进肾小管对钙的重吸收，致使甲旁亢的高尿钙较之其他高钙血症所致的高尿钙要轻。尿钙的排泄最好以尿钙清除率/肌酐清除率之比计算。高钙血症患者若尿钙＜60mmol/24h，支持PHPT的诊断；非甲旁亢所致的高钙血症，因PTH分泌被抑制，所以尿钙排泄明显增高。
4.尿磷增高我国人的尿磷正常值为22.4～48mmol/24h(0.7～1.5g/24h)，PHPT患者因肾小管对磷的重吸收(TRP)降低(＜83%)，尿中排磷增高。但本病患者若血磷明显降低，尿中排磷的绝对值可降至正常范围，而相对值仍偏高；有低磷血症而尿磷＞19.2mmol/24h(0.6g/24h)者，对本病有诊断意义。
5.血中PTH的放免测定完整的PTH为由84个氨基酸组成的多肽，在血循环中除有完整的PTH分子外，还有经裂解后产生的PTH1～34的氨基端片段及PTH35～84的羧基端片段；前者有生物活性，而后者无生物活性。由于完整的PTH及氨基端片段的半衰期短，较难用抗体作放免测定，而羧基端片段可经肾小球滤过和肾小管重吸收而进行代谢，半衰期长，便于反映PTH的分泌量，故为一般实验室所常用，称为免疫活性PTH(iPTH)。但不同实验室选用的抗体种类不同，所得数据也不同。血浆iPTH的正常值为～pg/ml，甲旁亢者iPTH可增高或处于正常高限，与同一血样的血钙值相比，相对值明显增高。PHPT时血中的PTH与血钙值平行升高；继发性甲旁亢时血中的PTH与血钙呈负相关；而非甲旁亢引起的高钙血症时，iPTH极低或测不出。但血中的PTH并不能区分原发性异位性(异源性)的PTH综合征。近年来用敏感的放免法测PTH44～68的中间片段，大大提高了诊断的敏感性。更有最为敏感和特异的二点法测定完整的PTH，几乎能检测到甲旁减时的抑制性浓度。高钙血症伴PTH增高是诊断PHPT的最重要的直接依据。但应注意肾衰竭时，由于PTH35～84的羧基端片段排泄障碍，可导致测定结果异常增高。高血钙而PTH降低可排除PHPT。
6.尿中环磷腺苷(cAMP)增高正常尿中总cAMP为1.83～4.55μmol/dl。PTH可与肾小管上皮细胞内的特异性受体结合，使cAMP的生成增高，所以尿中cAMP增高是甲旁亢的间接诊断依据，若与血中PTH及血钙的测定配合，对甲旁亢的诊断与鉴别诊断均能提供更有价值的依据。
7.1，25-(OH)2D3测定PTH能激活肾小管的1α-羟化酶，使肾脏生成的1，25-(OH)2D3增高。甲旁亢患者尤其是尿钙增高并发肾结石者大多增高。但此项测定与正常人可有重叠。
8.轻度高血氯性酸中毒PTH可直接抑制肾小管对重碳酸盐的重吸收，加之低磷血症也可抑制重碳酸盐的重吸收，因此甲旁亢可并发高血氯性酸中毒。非甲旁亢时的高钙血症则促进肾小管重吸收重碳酸盐，因而可引起低血氯性碱中毒。甲旁亢的高氯性酸中毒大多于甲状旁腺切除后恢复，但偶尔于术后最初几天代谢性酸中毒，反而加重，可能与术后肾功能恶化、磷酸盐耗竭、骨再矿化时释出H，或残存甲状旁腺组织的功能恢复等有关。
9.血中碱性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶及尿中羟脯氨酸增高这3项测定分别反映成骨细胞、破骨细胞及骨转换的活跃程度，往往与甲旁亢的骨病相平行；此与骨的转换率加速有关。
10.其他实验室检查以下检查对甲旁亢的诊断有参考价值。
(1)血钾及血镁可降低：此与甲旁亢的肾脏病变所致的浓缩功能降低有关。
(2)磷廓清试验(CP)：甲旁亢患者常＞15ml/min，但该试验的敏感性差。
(3)钙耐量试验及钙抑制试验：正常人输钙后(静脉快速滴注mg钙即相当于10%葡萄糖酸钙20ml)，PTH明显抑制，甚至测不出，尿中排磷降低，uP/uCr比值较输钙前降低，而甲旁亢患者的PTH大多呈自主性分泌，输钙后PTH不下降或虽下降也仍高于正常低限；
其他辅助检查：
1.骨吸收的X线表现随病期长短及病情轻重有很大差异，可由轻度脱钙至骨质完全消失，骨纤维组织增加。以下X线征象是具有诊断意义的特征。
(1)长骨骨膜下吸收，以指端丛簇状骨吸收及桡侧面骨膜下骨吸收最具特征性，次之为锁骨远端呈网状脱钙或条纹状骨吸收。
(2)牙槽骨板骨吸收，但特异性较差，也可由牙周病引起。
(3)颅骨骨吸收呈毛玻璃样或“黑白斑点相混”的虫蚀样图像，若内外骨板边缘模糊则更具诊断价值。
(4)纤维性骨炎及囊性变，骨质呈毛玻璃状，骨皮质下出现小囊肿，较大的囊肿可使骨皮质膨胀呈球形或卵圆形，类似破骨细胞瘤样结构，此种骨损害常侵犯下额骨而形成“棕色瘤”。
(5)脊椎椎体变扁或呈鱼骨状，椎间隙增宽。
(6)明显的骨脱钙、软化及纤维增生，可引起骨折及畸形。我国学者发现，甲旁亢骨病有骨软化的X线征象及假性骨折者为数不少，此与我国人群中钙及维生素D的摄入量不足有关。
2.肾的X线表现肾结石有20%～40%，多为双侧性。肾实质内钙盐沉着约占10%，多为弥漫性。
3.异位钙化较少见，可发生于肾、滑囊、关节软骨等部位。
4.定位诊断甲状旁腺的位置、数目及大小均多变，据各家报道，异位甲状旁腺占3%～39%不等。常见的变异位置有纵隔上部、甲状腺旁、咽与食管后、胸腺或甲状腺内，偶可见于颈动脉分叉处、纵隔障的其他部位或心包。所以对小部分首次手术探查失败的病人，于再次手术前作出定位诊断至为重要；可酌情选择以下特殊检查。
(1)颈部超声波检查：用高分辨率的B超探头有80%以上的诊断正确率，但不易发现直径小于1cm及异位甲状旁腺的腺瘤。
(2)CT扫描：可检查出直径大于lcm的纵隔腺瘤及恶性肿瘤引起的异位PHPT综合征。
(3)放射性核素检查：I，99mTc，TI及75Se蛋氨酸扫描，可发现约80%以上的病变。
(4)选择性静脉插管采血测PTH：分侧颈和纵隔静脉插管采血测PTH，比较引流静脉与外周血中PTH的浓度。如前者明显高于后者，提示该侧有甲状旁腺腺瘤。若双侧甲状旁腺上中下静脉血的PTH值无明显差异，提示为增生或病变在纵隔内。诊断的正确率在80%以上。
(5)其他定位诊断检查：极少数患者体检中可扪及肿大的甲状旁腺。少数咽食管连接处以及纵隔内较大的腺瘤，可于吞钡检查时发现食管压迹、气管食管移位，或在胸片中发现纵隔内肿块。个别患者可见腺瘤包膜钙化。选择性动脉造影及肿瘤染色，虽对定位诊断有较高的正确率，但由于可发生偏瘫、失明、脊髓损伤等严重并发症，近年来已被上述方法取代而趋于废用。
疾病诊断1.排除其他原因所致的高钙血症高钙血症的病因很多，主要包括维生素AD中毒、甲亢、阿狄森病、乳碱综合征、炎症性疾病、肿瘤、结节病、噻嗪类及其他药物、横纹肌溶解症、艾滋病(获得性免疫缺陷综合征)、变形性骨炎、肠外高营养疗法等。在以上病因中，尤其应注意排除恶性肿瘤、结节病、维生素D中毒和多发性骨髓瘤等可能。恶性肿瘤导致高钙血症很常见，其中较多见的肿瘤为乳腺癌、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、肺癌、肾癌等。但除分泌PTH或PTH样肽外，这些患者的血清PTH降低或不可测得。非PTH分泌过多所致的高钙血症一般可被糖皮质激素抑制，而原发性、第三性甲旁亢以及部分异位PTH综合征的高钙血症则不被抑制。
2.排除继发性甲旁原发性和继发性甲旁亢的鉴别见表1。
3.原发性甲旁亢的定位诊断功能诊断确立后，应于手术前作出定位诊断。直径＞l0mm的肿瘤经形态学检查，甚至体查即可确定。但较小肿瘤、异位肿瘤和增生的定位则较困难。必要时可行甲状旁腺探查，如仔细探查后仍未发现病变，应进一步探查甲状腺及其附近可能的异位甲状旁腺部位，必要时还应探查胸腔纵隔。如果第1次手术治疗失败，很可能是异位甲状旁腺病变所致，应再次手术治疗。由于第1次手术使甲状腺和甲状旁腺的血流供应发生变化，故单凭甲状腺静脉采血测PTH已不能达到精确定位之目的。对于该种病例宜先行甲状腺动脉造影，并配合其他定位诊断技术作出定位诊断，否则再次盲目地手术探查不易成功。
用药治疗1.无症状性甲旁亢的治疗无症状性甲旁亢常表现为轻度的高血钙及低尿钙。据MavoClinic对例5年随访的经验，58%的症状不改变，20%最终需要手术治疗，4%原因不明而死亡，18%失访。因此，无症状性甲旁亢，首先要详细采集病史，排除家族性低尿钙性高钙血症、家族性甲旁亢及多发性内分泌腺瘤病(MEN)，推迟手术，每6～12个月检查有无肾和骨的损害，若出现肾和(或)骨的损害，即使无高钙血症的症状，也应考虑手术治疗。
2.手术治疗手术是治疗甲状旁腺功能亢进的有效措施。
(1)手术的指征：有症状或有并发症的原发性甲旁亢者均需手术治疗。无症状仅有轻度高血钙者应严密随访。出现下列情况应考虑手术疗法：①血清钙＞2.75mmol/L(11mg/dl)；②X线检查有代谢性骨病；③有代谢活跃的肾结石者；④肾功能减退；⑤有一种或多种并发症：严重精神病，难治性消化性溃疡，胰腺炎及严重高血压。
(2)术前准备：对已确诊者，可按一般术前处理。血钙明显升高者，应将血钙降至正常范围内，因高血钙症易导致严重的心律失常。
(3)术前定位：采用B超及核素扫描相结合的方法，术前可以确定甲状旁腺腺瘤的位置。必要时，可以行有创性的定位检查如动脉造影、颈静脉插管分段取样检测iPTH浓度，主要用于初次探查因肿瘤异位等特殊困难而失败的再次探查术。
(4)手术方法：术前明确定位的腺瘤可直接切除，但应行术中冰冻切片予以证实。若无明确定位者探查时，必须详细寻找四枚腺体，以免手术失败。如属腺瘤，应予以切除，但需保留一枚正常腺体。如属增生，则应切除三枚，第四枚腺体切除50%左右。也可将全部增生的甲状旁腺切下，将其中一个作小薄片行自体移植。
①甲状旁腺微创手术：微创性甲状旁腺切除术(minimallyinvasiveradioguidedparathyroidectomy，MIRP)，可在局麻下进行。其优点是切口小、手术时间短、治愈率高、甲旁减的机会低。但适应证只是扫描证实为单个腺瘤的原发性甲状旁腺功能亢进患者。
A.内镜下甲状旁腺切除术：这种手术方式最受北京白癜风专治医院全国哪家医院治疗白癜风
