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推陈出新单忠艳教授解读新版妊娠和产后甲

引言

由中华医学会、中华医学会内分泌学分会（CSE）主办的中华医学会第十八次全国内分泌学学术会议于年8月21～24日在武汉洲际酒店国际会议中心召开。本次会议邀请了国内外著名内分泌代谢病研究机构的专家教授参会，以冠名讲座、专题报告、热点讨论等多种形式展开学术讨论。在年的中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议上，中国医院的单忠艳教授首次公布了新版《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（以下简称《指南》）的更新要点，并针对其中修改的重点做了详细解读。时隔1年，在本届会议上，新版《指南》单行本正式发布。在单行本发布之际，让我们跟随单忠艳教授再次回顾新版指南有哪些更新要点。

图1单忠艳教授

《指南》修改背景介绍

年6月起，中华医学会内分泌学分会、中华医学会围产医学分会和卫健委科研所专家多次沟通交流，决定在版中国妊娠指南的基础上修改指南。

自决定修改指南，经历了年3月和7月的两次专家网审、4月的专家讨论会，最终于年8月CSE年会上公布新版《指南》。

新版《指南》共包含12个章节，78个问题，66项推荐，篇参考文献。在版的基础上新增了一个章节，即不孕和辅助生殖与甲状腺疾病。

妊娠期临床甲减及

亚临床甲减的诊断和治疗

妊娠期临床甲减的诊断为血清TSH＞妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4＜妊娠期特异性参考范围下限。如得不到妊娠期特异性参考范围，可采用普通人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值或者4.0mIU/L。

图2会议现场

为什么TSH的切点值没有采用2.5mIU/L呢？单忠艳教授指出，对T1期TSH＞2.5mIU/L的人进行妊娠20周和30周时的随访发现TSH＞3.0mIU/L的人只分别占30%和20.3%。因此，妊娠早期如采用2.5mIU/L为切点值，会导致亚临床甲减的过度诊断。

为何采用4.0mIU/L作为诊断切点值呢？这是因为来自中国人群Meta分析的结果提示，TSH在妊娠早期下降了22%，而且通过多数试剂盒检测后，普通人群的TSH参考范围上限下降22%得到的数值也非常接近4.0mIU/L。

对于妊娠期甲减的治疗，新版指南中提到，已患临床甲减妇女计划妊娠，需调整L-T4剂量，将血清TSH控制在正常参考范围下限～2.5mIU/L后再计划妊娠。临床甲减妇女在怀孕后L-T4替代剂量需增加20%～30%，产后L-T4剂量应调整至妊娠前水平，并需要在产后6周复查甲状腺功能，指导调整L-T4剂量。

单忠艳教授提到，对于妊娠期亚临床甲减，在合并妊娠早期TPOAb/TgAb抗体阳性的情况下能明显增加妊娠不良结局的发生，而给予L-T4治疗能降低流产的发生风险，多项研究还表明妊娠期亚临床甲减对后代智力会有影响，但研究中给予L-T4治疗未能改善后代智力。

新版《指南》中推荐亚临床甲减根据TSH水平和TPOAb是否阳性选择不同的治疗方案（详见表1），L-T4剂量选择同旧版《指南》没有变化。亚临床甲减根据TSH升高程度给予不同剂量L-T4治疗（详见表2），临床甲减则按照2.2～2.4μg/（kg?d）起始治疗。

妊娠期甲减和亚临床甲减的治疗目标是一致的：TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2，若无法获得妊娠期特异性参考范围，则血清TSH可控制在2.5mIU/L以下，这一点与旧版《指南》的治疗目标略有不同。

表1妊娠期亚临床甲减的治疗

表2妊娠期亚临床甲减L-T4起始剂量

妊娠期低甲状腺素血症和

妊娠期甲状腺抗体阳性

关于妊娠期低甲状腺素血症，新版《指南》的诊断标准是血清FT4水平低于妊娠期特异性参考范围下限、血清TSH正常；治疗上，《指南》中建议查找铁缺乏、碘缺乏或碘过量等引起低甲状腺素血症的原因，对因治疗。

单忠艳教授提到，若无法得到FT4妊娠期特异性参考范围，T1期可采用低于普通人群的FT4下限值，T2和T3期可采用普通人群的FT4下限值降低13%和21%来诊断。在多因素回归分析中，妊娠早期碘过量或碘缺乏均会降低FT4水平，铁缺乏更是在妊娠妇女中非常多见，因此筛查病因非常重要。在治疗方面，单忠艳教授指出，目前国外各大指南均没有明确推荐，因此在新版《指南》中对妊娠早期应用L-T4治疗既没有推荐也没有反对。

妊娠期甲状腺抗体阳性可导致流产、早产风险增高，因此新版《指南》建议妊娠前甲功正常、TPOAb或TgAb阳性的妇女应每4周检测TSH水平至妊娠中期末，因妊娠晚期免疫妥协、抗体水平会自然下降，则不需要再监测TSH水平。同时，因证据不足，《指南》不推荐TPOAb阳性的妊娠期妇女补硒治疗。

图3会议现场

妊娠期甲状腺毒症

妊娠期甲状腺毒症方面新版《指南》有较多改变，尤其是在治疗方面。单忠艳教授提到，已患Graves病甲亢的妇女最好在甲功控制正常并平稳后怀孕，即TSH水平至少在一个月时间内维持正常水平。正在服用抗甲状腺药物的妇女一旦发现怀孕后，建议立即暂停抗甲状腺药物并就诊。妊娠早期停药后，监测FT4水平正常或接近正常，可继续停药。每1～2周做临床评估和TSH、FT4或TT4检测。妊娠中、晚期停药后，如果FT4继续维持正常，可每2～4周监测一次甲状腺功能。根据每次评估结果，决定是否继续停药观察。

而对于出现甲亢症状加重、T4水平升高的妊娠期妇女则需要继续应用抗甲状腺药物，并在妊娠早期优选PTU。如果在妊娠早期之后需要继续ATD治疗，妊娠中、晚期是否将PTU改换为MMI没有建议。

图4会议现场

妊娠期碘营养、不孕和

辅助生殖与甲状腺疾病筛查

在评估妊娠妇女碘营养时，单次尿碘与尿肌酐比值优于单次尿碘浓度。单忠艳教授强调，备孕、妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少μg的碘摄入量。根据不同的地区，制定不同的补碘策略。

在不孕和辅助生殖方面，单忠艳教授强调，对所有治疗不孕的妇女监测血清TSH水平。亚临床甲减、甲状腺自身抗体阴性的拟妊娠妇女应接受低剂量的L-T4治疗。

最后，单忠艳教授特别提出，对于妊娠期甲状腺疾病的筛查，普查应当是重要的环节，且效果优于高危人群筛查和不筛查。此外，应当注意普查的指标和时机。

图5会议现场

小结

单忠艳教授从妊娠期临床甲减、亚临床甲减、妊娠期低甲状腺素血症、妊娠期甲状腺毒症等多个妊娠期常见甲状腺疾病入手，对新版《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》做了详细的阐释，并且对更新要点和推荐内容进行了重点解释。

目前，该指南已在《中华内分泌代谢杂志》和《中华围产医学杂志》年8月同步刊出，《中华内分泌代谢杂志》同时发行指南单行本，期待大家积极阅读，以更好地帮助妊娠和产后的妇女解决甲状腺相关的疾病问题。