干货感染性休克的诊疗常规
一、概述
感染性休克是由于严重感染所引发的急性循环衰竭。表现为在感染存在的同时出现意识障碍、低血压、末梢组织灌注不足和尿量减少。其血流动力学特征为高心排出量和低外周阻力。炎症反应在其发生发展中起重要作用。本病起病急，发展迅速，易诱发多脏器功能衰竭，病死率高达30%～70%。
二、诊断
1．存在感染的临床表现、实验室证据或影像学证据。
2．成人收缩压（SBP）＜90mmHg，平均动脉压（MAP）＜70mmHg，或SBP下降＞40mmHg。
3．组织低灌注判断
（1）高乳酸血症：血清乳酸水平＞2mmol/L。
（2）毛细血管再充盈时间延长、皮肤花斑或瘀斑。
4．器官功能障碍的诊断
（1）低氧血症［氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）＜mmHg］。
（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜0.5ml/（kg·h），且至少持续2小时以上。
（3）血肌酐＞44.2μmol/L。
（4）凝血功能异常（INR＞1.5或APTT＞60s）。
（5）肠鸣音消失。
（6）高胆红素血症（Tbil＞70μmol/L）。
三、治疗
（一）治疗原则
1．首先快速评估并稳定患者的生命体征，1小时内经验性使用抗菌药物，并对患者病理生理学状态分析、器官功能障碍评估。
2．感染性休克的治疗包括初始治疗、抗微生物治疗、组织器官功能支持及原发病治疗等。
（二）初始治疗
1．转入抢救室或重症监护病房（ICU）。
2．平卧或休克体位，吸氧，迅速建立2条静脉补液通道，同时留取血样本，并进行相关实验室检查。
3．监护体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，评估意识状态。
4．建立中心静脉导管，测中心静脉压。
5．建立经桡动脉有创血压监测。
（三）液体复苏
1．快速补液。0.9%氯化钠注射液20ml/kg，1小时内输注。
2．1小时内达到目标：①MAP≥60mmHg；②血乳酸降低10%以上；③观察患者心率、血压、脉搏、尿量及组织灌注情况，以及有无气促和肺底啰音变化。
3．6小时达到目标：①继续液体复苏，0.9%氯化钠注射液40～60ml/kg，即～0ml；②MBP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），CVP8～12mmHg，乳酸水平降低50%以上。
4．感染性休克液体复苏的终点：①心率、血压恢复正常；②脉搏正常；③肢体回暖；④尿量＞1ml/（kg·h）；⑤意识状态恢复。
（四）抗微生物治疗
1．选择能覆盖革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌的强效抗生素。
2．治疗性应用抗生素：如亚胺培南/西司他丁1.0g静脉滴注q8h，在入院1小时内应用。以后根据微生物学及药敏选择抗生素。
（五）组织器官功能支持
1．纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
动脉血pH＜7.20时给予5%碳酸氢钠ml，静脉输注。
2．纠正低氧血症
保持呼吸道通畅，给予鼻导管、面罩或高流量氧疗，经以上处理30分钟动脉PaO2＜60mmHg时可采用无创机械通气。不能耐受封闭面罩；意识不清；呼吸道分泌物较多；低氧不能纠正时采用气管插管呼吸机支持。
3．血管活性药物
去甲肾上腺素，以0.02μg/（kg·min）起经中心静脉持续泵入，调节剂量使MBP＞65mmHg。
4．急性肾损伤
经足够液体复苏，持续2小时尿量＜0.5ml/（kg·h），或血肌酐上升到基础值1.5倍时行床旁血液滤过治疗。
5．预防应激性溃疡：
质子泵抑制剂，泮托拉唑40mg静脉注射2次/日。
（六）原发病治疗
切开或穿刺引流、切除病灶。
四、规范化沟通
1．本病概述
由于严重感染所引发的急性循环衰竭。通常合并有其他器官和脏器功能不全或衰竭。本病进展迅速，预后差。病死率高达50%～70%。
2．患者诊断
根据存在感染的证据，结合临床中急性循环衰竭的表现做出诊断。要说明目前患者处于感染性休克的早期还是晚期？是否合并其他脏器衰竭？引起休克的原发病灶是什么？如肺炎、腹腔感染、四肢软组织感染、严重创伤、中枢神经系统感染等。
3．患者实施的方案
本病的治疗方法一是原发病的治疗如手术清创、截肢、剖腹探查、抗生素应用等；其二是器官支持治疗，如呼吸机、血管活性药、床旁血滤等。根据具体情况采取不同原发病的治疗措施，但要讲明该项措施的效果和局限性以及可能产生的不良后果。同时积极地采取对症支持治疗，纠正水电解质平衡紊乱、纠正血凝紊乱。床旁血滤是非常有用的治疗方法，可以清除体内毒素，保护肾脏功能等，但花费较高，可能引起血凝紊乱。讲明治疗过程中存在很多不确定性，可能发生的并发症和病情进展以及要使用的方法。医疗操作、药物使用、病情交流等医学文书需要家属签字，都是出于医疗的需要，尤其争取时间，请积极配合。病情发展的不确定性很多，可能突然发生呼吸衰竭需要呼吸机，急性肾衰需要血滤，心脏骤停需要心肺复苏，应激性溃疡出血，脑出血或脑梗死等。入住ICU限制探视；整体抢救费用很高；预后不确定。
4．转归
病情进展快，经常超过预期判断，费用高，预后差。但仍有部分患者经积极救治获得成功。
5．出院后随访和注意事项
患者稳定后，可以转到相应科室继续原发病的治疗。如出现发热、呼吸困难、意识障碍、少尿等可与我科联系会商病情。并告知患者家属，相关病情及后续治疗措施已经与要转入科室医生进行交接与沟通。
五、护理与康复
1．病情观察
（1）生命体征：
体温、脉搏、血压、呼吸、脉氧饱和度。
（2）器官和组织灌注情况：
意识状态、尿量、毛细血管再充盈时间、皮肤花斑或瘀斑及肢端温度。
（3）原发病灶：
伤口情况，引流是否通畅。
2．抢救措施
吸氧，监护，休克体位，迅速建立两条静脉补液通道，同时留取血样本，并进行相关实验室检查；进行血气分析。条件允许时，进行动脉有创血压监测。
3．用药护理
（1）抗生素的使用：
系关键性治疗，1小时内使用抗生素，尽量缩短药房取药时间、建立液路时间，作为抢救药品对待。
（2）液体复苏：
快速静脉补液，0.9%氯化钠注射液20ml/kg，约ml，30分钟内输注。6小时内补液0.9%氯化钠注射液40～60ml/kg，即～0ml。
（3）血管活性药：
去甲肾上腺素，以0.02μg/（kg·min）起经中心静脉持续泵入，可调节剂量，保证MBP＞65mmHg。暂时无中心静脉液路时，注意观察，防止外渗。
（4）预防应激性溃疡：
预防性应用质子泵抑制剂，泮托拉唑40mg静脉注射2次/日。
4．体位护理
血流动力学不稳定时，平卧位或休克体位，头、躯干抬高20°～30°，足抬高15°～20°。尽量减少搬动和翻身，以免引起血压波动；血流动力学稳定后，无禁忌者给予低斜坡卧位或半卧位，加强翻身拍背。
5．饮食护理
血流动力学不稳定时，禁食水，胃肠减压，观察胃内容物的颜色、性状，及早发现应激性溃疡；血流动力学稳定后，及早开展肠内营养，可经鼻饲管泵入；恢复期患者，给予高热量、高维生素、高蛋白饮食。
6．呼吸道及氧疗护理
保持呼吸道通畅，可给予鼻导管、文氏面罩或高流量氧疗，低氧仍不改善可机械通气。定时雾化吸入，促进排痰；病情允许时，加强拍背，促进痰液引流排出。
7．安全及并发症护理
注意保暖，但要防止烫伤；应用气垫床，病情允许时翻身拍背，防止压疮。
8．感染控制
有创面的伤口，定时换药，促进伤口愈合；肺部感染者，加强翻身拍背，促进痰液排出；做好口腔护理，减少呼吸机相关肺炎的发生；严格感控要求，避免交叉感染。
9．健康指导
（1）疾病预防：
老年人抵抗力低下，避免受凉感冒；发现发热、食欲不振及时就医。
（2）康复锻炼：
在空气新鲜、安静的环境步行、慢跑。
（3）心理指导：
引导患者予以积极的心态对待疾病，缓解焦虑、紧张的情绪。
（4）出院指导：
嘱按时服药，定期复诊。如发热、呼吸困难、伤口感染，及时就诊，并带好疾病相关资料。
10．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带出院小结。
（2）饮食指导：
出院后应制订高热量、高维生素、高蛋白的饮食计划。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯等。避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。
（3）休息指导：
合理休息，视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。
（4）运动指导：
制订并执行步行、慢跑等个体化锻炼。
（5）疾病知识指导：
据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒。有发热情况及时就诊，尤其老年人更应注意咳嗽、发热、食欲不振要引起重视。有医院规范处理，防止感染扩散。
（6）用药指导：
口服药物的用法及用量要遵医嘱使用。
（7）随诊：
如出现新症状或原有症状加重，及时携带原有病历资料门诊就诊。
该内容摘自《临床常见疾病诊疗常规》
本书简介：本书收纳了近种临床常见疾病及其规范化诊断和治疗，涵盖内、外、妇、儿、五官、麻醉等临床专业，参考了国内外相关专业的多种权威诊疗规范、指南，结合临床诊疗现状和资深临床专家的诊疗经验编写本书。除了标准化诊疗的内容，还加入了各种疾病的护理和沟通规范，力求全面、医院的常见疾病诊疗水平，有效地提高医疗服务质量、减少医患矛盾。本书主要为临床医务人员，尤其是年轻医护人员提供学习和实践的工具书。
目录：第一章 呼吸内科第一节 慢性阻塞性肺疾病第二节 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎第三节 肺血栓栓塞症第四节 恶性胸腔积液第五节 支气管扩张症第六节 支气管哮喘第七节 特发性肺间质纤维化第八节 社区获得性肺炎第二章 心血管内科第一节 急性ST段抬高型心肌梗死第二节 高血压第三节 慢性心力衰竭第四节 肥厚型心肌病第五节 感染性心内膜炎第六节 室上性心动过速第七节 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死第八节 心房颤动第三章 消化内科第一节 急性非静脉曲张性上消化道出血第二节 急性静脉曲张性上消化道出血第三节 急性胰腺炎第四节 消化性溃疡第五节 溃疡性结肠炎第六节 胆总管结石第七节 肝硬化腹水第八节 克罗恩病第四章 肾内科第一节 急性肾小球肾炎第二节 微小病变肾病第三节 急性肾盂肾炎第四节 特发性局灶节段性肾小球硬化第五节 药物相关性急性间质性肾炎第六节 急性细菌性膀胱炎第七节 特发性膜性肾病第八节 良性小动脉性肾硬化症第五章 血液科第一节 多发性骨髓瘤第二节 急性淋巴细胞白血病第三节 急性早幼粒细胞白血病第四节 免疫性血小板减少症第五节 慢性髓细胞白血病第六节 血友病第六章 内分泌科第一节 2型糖尿病第二节 甲状腺功能亢进症第三节 原发性甲状旁腺功能亢进症第四节 甲状旁腺功能减退症第五节 原发性甲状腺功能减退症第六节 原发性骨质疏松症第七节 库欣综合征第八节 低血糖症第七章 免疫风湿科第一节 类风湿关节炎第二节 强直性脊柱炎第三节 痛风第四节 系统性红斑狼疮第五节 多发性肌炎和皮肌炎第六节 干燥综合征第七节 骨关节炎第八节 白塞病第八章 急诊科第一节 感染性休克第二节 急性有机磷农药中毒第三节 急性胃黏膜病变第四节 急诊成人社区获得性肺炎第五节 糖尿病酮症酸中毒第六节 急性左心衰竭第七节 成人心肺复苏第八节 溺水复苏第九章 神经内科第一节 视神经脊髓炎谱系疾病第二节 急性脑梗死第三节 急性高血压脑出血第四节 帕金森病第五节 周围神经疾病第十章 老年病科第一节 老年稳定型心绞痛第二节 短暂性脑缺血发作第十一章 感染科第一节 丙型肝炎第二节 肝性脑病第三节 肝衰竭第四节 原发性胆汁性胆管炎第五节 自身免疫性肝炎第六节 肝硬化上消化道出血第七节 麻疹第十二章 重症医学科第一节 急性呼吸窘迫综合征第二节 急性肾损伤第三节 脓毒性休克第四节 创伤性凝血病第五节 低血容量休克第六节 低钠血症第十三章 儿科第一节 儿童社区获得性肺炎第二节 儿童过敏性紫癜第三节 小儿肾病综合征第四节 儿童脓毒性休克（感染性休克）第五节 儿童紫癜性肾炎第六节 皮肤黏膜淋巴结综合征第七节 新生儿呼吸窘迫综合征第十四章 呼吸睡眠科第一节 睡眠呼吸暂停低通气综合征第二节 发作性睡病第三节 肺泡低通气综合征第四节 多次小睡试验（MSLT）第五节 多导睡眠监测技术（PSG）第六节 睡眠呼吸障碍性疾病无创气道正压通气压力滴定技术第十五章 神经肌病科第一节 肌萎缩侧索硬化第二节 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病第三节 急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病第四节 重症肌无力第五节 多发性肌炎第六节 脂质沉积性肌病第十六章 肿瘤科第一节 原发性非小细胞肺癌第二节 肺癌骨转移第三节 乳腺癌第四节 乳腺癌骨转移第五节 小细胞肺癌第六节 食管癌第七节 直肠癌第十七章 中西医结合肝病科第一节 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血第二节 酒精性肝病第三节 慢性乙型肝炎第四节 非酒精性脂肪性肝病第五节 胆汁淤积性肝病第六节 药物性肝损伤第十八章 中医科第一节 感冒第二节 不寐第三节 便秘第四节 咳嗽第五节 眩晕第六节 泄泻第十九章 中医外科第一节 甲沟炎第二节 湿疮第三节 脱疽第四节 乳痈第五节 肠痈第六节 臁疮第二十章 针灸科第一节 呃逆第二节 奔豚气第三节 头痛第四节 面瘫第五节 咽喉肿痛第六节 肩周炎第二十一章 按摩科第一节 肩关节周围炎第二节 神经根型颈椎病第三节 椎动脉型颈椎病第四节 腰椎间盘突出症第五节 腰椎小关节紊乱第六节 骶髂关节扭伤第二十二章 营养科第一节 创伤临床营养第二节 慢性肾脏病营养第三节 糖尿病临床营养第四节 高血压临床营养第五节 痛风临床营养第六节 肿瘤临床营养第二十三章 普外科第一节 成人腹股沟疝第二节 急性单纯性阑尾炎第三节 原发性甲状腺功能亢进症第四节 甲状腺腺瘤第五节 急性机械性肠梗阻第六节 胃溃疡第二十四章 肝胆外科第一节 胆囊结石慢性胆囊炎第二节 细菌性肝脓肿第三节 胰岛素瘤第四节 非寄生虫性肝囊肿第五节 肝海绵状血管瘤第六节 先天性胆管囊状扩张症第二十五章 神经外科第一节 急性闭合性颅脑损伤第二节 高血压性脑出血第三节 脊髓空洞症第四节 大脑凸面脑膜瘤第五节 急性硬膜下血肿第六节 椎管内神经鞘膜瘤第二十六章 泌尿外科第一节 输尿管结石第二节 前列腺增生症第三节 原发性醛固酮增多症第四节 精索静脉曲张第五节 膀胱癌第六节 前列腺癌第七节 肾细胞癌第八节 嗜铬细胞瘤第二十七章 肛肠外科第一节 结直肠息肉第二节 直肠癌第三节 结肠癌第四节 痔第五节 血栓性外痔第六节 肛裂第七节 肛瘘第二十八章 胸外科第一节 自发性气胸第二节 原发性肺癌第三节 食管癌第四节 贲门癌第五节 胸腺瘤第六节 急性脓胸第二十九章 心血管外科第一节 儿童先天性房间隔缺损第二节 儿童先天性室间隔缺损第三节 二尖瓣狭窄第四节 主动脉瓣关闭不全第五节 冠状动脉旁路移植技术第六节 经胸微创室间隔缺损封堵术第三十章 血管外科第一节 下肢动脉硬化闭塞症第二节 下肢静脉曲张（varicoseveins）第三节 下肢深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DV）第四节 下肢急性动脉栓塞第五节 髂静脉压迫综合征第六节 主动脉夹层第三十一章 妇产科第一节 妊娠期高血压疾病第二节 胎膜早破第三节 子宫肌瘤第四节 子宫内膜异位症第五节 输卵管妊娠第六节 早产第七节 妊娠合并糖尿病第八节 盆腔炎性疾病第三十二章 生殖医学科第一节 多囊卵巢综合征第二节 女性不孕症第三节 高催乳素血症第四节 闭经第五节 复发性自然流产第六节 异常子宫出血（AUB）第三十三章 创伤急救中心第一节 股骨转子间骨折第二节 股骨干骨折（闭合性）第三节 股骨颈骨折第四节 Pilon骨折第五节 股骨髁上骨折（闭合性）第六节 胫腓骨干骨折第七节 髌骨骨折第三十四章 保膝治疗第一节 胫骨平台骨折第二节 膝关节骨关节炎第三十五章 脊柱科第一节 脊髓型颈椎病第二节 神经根型颈椎病第三节 腰椎管狭窄症第四节 腰椎间盘突出症第五节 局限型颈椎后纵韧带骨化症第六节 连续型颈椎后纵韧带骨化症第七节 退变性腰椎滑脱症第八节 峡部裂性腰椎滑脱症第三十六章 关节科第一节 膝关节骨关节炎第二节 成人髋关节发育不良第三节 内侧滑膜皱襞综合征第四节 膝关节前交叉韧带损伤第五节 膝关节后交叉韧带损伤第六节 膝关节内侧副韧带损伤第七节 膝盘状半月板第八节 内侧半月板损伤第三十七章 手外科第一节 腕管综合征第二节 桡神经深支卡压第三节 肘管综合征第四节 腱鞘巨细胞瘤第五节 腕舟状骨骨折第六节 胸廓出口综合征第七节 旋前圆肌综合征第八节 月骨无菌性坏死第三十八章 骨伤科第一节 股骨骨折骨不连第二节 桡骨远端骨折第三节 尺骨鹰嘴骨折第四节 肩关节脱位第三十九章 骨病科第一节 急性血源性骨髓炎第二节 脊柱结核第三节 股骨头缺血性坏死第四节 股骨头坏死保髋治疗第五节 髋关节结核第六节 慢性化脓性骨髓炎第四十章 骨与软组织肿瘤科第一节 经典骨肉瘤第二节 软组织肉瘤第三节 骨转移瘤第四节 多发性骨髓瘤第五节 骨巨细胞瘤第六节 骨与软组织肿瘤科护理常规第四十一章 小儿骨科第一节 发育性髋关节脱位（2～6岁）第二节 先天性肌性斜颈第三节 先天性马蹄内翻足（婴儿期）第四节 肱骨髁上骨折第五节 肱骨外髁骨折第六节 臀肌挛缩症第四十二章 足部矫形科第一节 足副舟骨痛第二节 跟腱断裂第三节 跟腱滑囊炎第四节 踝关节不稳第五节 小趾滑囊炎第六节 跖筋膜炎第四十三章 康复科第一节 脊髓损伤康复第二节 颅脑损伤康复第三节 周围神经损伤康复第四节 人工全髋关节置换术后康复第五节 前交叉韧带重建术后康复第六节 人工全膝关节置换术后康复第四十四章 疼痛科第一节 骨质疏松症疼痛第二节 急性带状疱疹第三节 胶原蛋白酶化学溶解术第四节 晚期癌痛患者静脉自控镇痛第五节 肩周炎疼痛第六节 膝骨关节炎疼痛治疗第四十五章 皮肤烧伤整形科第一节 带状疱疹第二节 尖锐湿疣第三节 腋臭第四节 痤疮第五节 甲真菌病第六节 先天性小耳畸形第四十六章 眼病科第一节 白内障第二节 近视第三节 翼状胬肉第四节 原发性闭角型青光眼急性发作期第五节 流行性角结膜炎第六节 老年性下睑内翻第四十七章 眼外伤科第一节 泪小管断裂第二节 外伤性前房积血第三节 眼眶爆裂性骨折第四节 外伤性晶状体半脱位第五节 虹膜根部离断第六节 感染性眼内炎第四十八章 口腔内修复科第一节 慢性龈炎第二节 龋病第三节 牙列缺损第四节 牙髓病第五节 即刻种植第六节 全瓷贴面第四十九章 口腔颌面外科第一节 颧骨骨折第二节 颧弓骨折第三节 下颌骨（颏部单线）骨折第四节 腮腺肿物第五节 唇裂第六节 腭裂第五十章 口腔正畸科第一节 恒牙期安氏Ⅰ类错 畸形第二节 恒牙期安氏Ⅱ类错畸形第三节 恒牙期安氏Ⅲ类错畸形第五十一章 耳鼻喉科第一节 慢性扁桃体炎第二节 声带息肉第三节 突发性耳聋第四节 先天性耳前瘘管第五节 鼻出血第六节 腺样体肥大电子书真容：左右滑动
