膝关节损伤评估与治疗指向问题的线索
一首歌的时间：
众所周知，膝关节是依靠周围韧带及肌肉撑起而非关节本身构造提供其强度及稳定性，所以特别容易受伤。
临床推理往往需要线索的支持，依据常用临床思路SOAPIER，在评估膝关节问题时，所有的评估分析与康复治疗都始于SubjectiveData（主观资料）--从患者口中所得（在问诊和分析中发现的），指向问题的线索。
?Staywell
PhysicalTherapyDiagnosis
Clinical
Reasoning
职业、运动情况
其他功能需求等
病史采集
HPI/CC/PMH
现病史
主诉：症状+持续时间
既往史
建立假设
可能的问题、功能障碍
整个下肢链考量
客观检查
关节活动度、肌力
特殊检查
功能检查
验证诊断
物理治疗诊断→功能障碍
Get到→KeyPoint
详见后期^^
实施治疗
Education健康宣教--保护
Manual手法治疗
Exercise运动
Modality理疗
评估进展
再次评估，检验治疗效果，
考虑继续治疗或调整方案等
如有严重问题，必要时需转介给临床医生，多学科合作
Ending
康复，结束不止于此
E?E!
Evaluation评估，再评估
Education教育，病人管理
病史采集-TIP
①Trauma:*directionofforce
外伤→损伤史：
此次受伤原因？损伤时的受力方向？之前损伤或膝关节活动可能影响？重复损伤？继发损伤？
②Pain:*SINSS*PainDiagram
疼痛：
SINSS=Severity+Irritability+
Nature+Stage+Stability
程度（VAS），激惹性（诱发？深浅？缓解？），性质（尖vs钝？刺痛？麻木？其他伴随症状？），位置（局部vs广泛？），稳定性（加重因素？缓解因素？24小时模式？）
PainDiagram疼痛体图
建立假设
根据主观问诊所得信息，建立假设性功能诊断，选择合适的客观检查验证，指导针对性康复治疗计划。
BiomechanicalprincipleDx
生物力学思考诊断：
损伤受力机制对应解剖结构
→物理治疗诊断
实用贴--指向问题的线索
线索1:
损伤是如何发生的？（受伤机制）
这样？
UnhappyTriadSigns
膝关节常见受伤机制是关节受到一个外翻的力，可能合并旋转的力量，那么通常受伤的是膝内侧副韧带，可能伴随后内侧关节囊、内侧半月板以及前十字韧带的伤害，临床称之为恐怖三联症（UnhappyTriadSigns）。
UnhappyTriadSigns可能出现的症状：
受伤时发出爆裂声，膝盖肿得厉害，膝盖或周围有瘀伤，从轻微到严重的疼痛，膝盖感觉不稳定或乏力，膝关节僵硬，膝盖感觉像是被卡住或锁住了，无法移动膝盖。
这样？
膝关节受到过度伸直的力量会造成前十字韧带受伤，
并常伴有半月板软骨破裂。
这样呢？
PosteriorCruciateLigamentInjury
如在膝关节弯曲时胫骨相对股骨受到向后位移力量，通常会伤到后十字韧带。
还是这样呢？
LateralCollateralLigamentInjury
?PhysioAdvisor
如膝关节损伤是由内翻的力量造成，通常会伤到外侧副韧带、后外侧关节囊以及后十字韧带。
同时也要考量受伤时膝关节是否承重、导致受伤的外力是从哪个方向来的→依据下肢是否在承重状态下，区分下肢处在开链（脚离地，胫骨相对于股骨运动）或闭链（脚着地，股骨相对于胫骨运动）状态。在开链状态下，膝关节受伤的几率小于闭链状态。
线索2：
询问曾经膝部是否受过伤？是否有无力感？
→考量是否有陈旧性损伤、损伤后遗症、继发损伤
线索3:
患者做什么动作会再现症状？患者功能表现如何？是否有无法跑、无法突然立定、定轴旋转、上下楼梯、下蹲站起等活动受限？
→若是有，在操作特殊检查时，应注意是否存在韧带损伤、半月板损伤、关节不稳导致的问题。
线索4:
受伤当时关节处是否出现响声？如“咔嚓声（clicking）”？或是“啪（pop）”的一声？
→明确的“啪”的声音可能表示前十字韧带断裂或有骨折发生。若声音是在外侧，损伤位置可能为外侧股骨内后方结节，可能由距离肌肉附着点两公分内的腘肌肌腱突然断裂所致。
线索5：
损伤是在什么时候（运动速度影响）产生的？是在加速过程中，还是减速过程中，或是维持匀速动作时？
→为什么还要考量损伤时的活动状态呢？因为在加速及扭转的损伤过程中可能会影响半月板，减速过程中产生的损伤通常影响十字韧带，匀速运动过程中突然停下可能会影响前十字韧带。
线索6:
会不会痛？如果会的话，痛的位置在哪？
→前膝痛可能是髌股关节问题，或是滑膜囊、脂肪垫相关疾病，也可能是肌腱炎所致。
另外，常见膝部周围疼痛考量点：
B：外侧支持带、外侧副韧带、髂胫束
C：髌骨上缘，股四头肌附着点
D：内侧支持带、内侧副韧带
E：髌下脂肪垫（受刺激产生炎性反应），内侧半月板
F：髌腱
往期回顾：
“髌股关节疼痛症候群的评估与治疗”
“髌骨贴扎对于髌股关节疼痛症候群的疗效探讨”
“康复治疗临床思路”
下期预告：
膝关节损伤评估与治疗--
指向问题的线索（下）
未完待续如您需要咨询、物理治疗预约......
