甲状旁腺腺瘤切除术的麻醉管理
1.病例摘要
患者女，52岁，73kg，发现甲状旁腺占位10个月。既往史：年行垂体无功能腺瘤切除术；10个月前因发作性意识障碍就诊，诊断为胰岛细胞瘤，予对症治疗。发现高血压3年，口服氨氯地平治疗，平时血压控制良好。查体：生命体征平稳，反应略迟钝，心肺腹无明显异常，双下肢不肿。甲状旁腺超声提示：甲状腺右叶中下部背侧囊实性占位，为2.7cm×1.8cm；甲状旁腺甲氧基异丁基异腈（MIBI）显像：相当于右甲状腺下极放射性增高区。游离血钙（Ca）2.99mmol/L（参考范围2.13~2.70mmol/L），血无机磷（P）0.68mmol/L（参考范围0.81~1.45mmol/L），血碱性磷酸酶（ALP）U/L（参考范围30~U/L）。诊断：多发性内分泌腺瘤病1型（multipleendocrineneoplasia,MEN-1）、原发性甲状旁腺功能亢进症、右侧甲状旁腺腺瘤、胰岛素瘤、垂体瘤术后。拟行甲状旁腺腺瘤切除术。
甲状旁腺功能亢进症；甲状旁腺腺瘤；胰岛细胞瘤；麻醉管理
2.麻醉管理
2.1术前评估
2.1.1实际麻醉术前评估
本例患者诊断为MEN-1，甲状旁腺功能亢进表现为高钙血症，尚未出现典型症状，12导联心电图未见明显异常，超声心动图（UCG）示左心室松弛，功能减低。肾功能正常。术前已降钙治疗7d，予静脉输液及呋塞米利尿治疗，目前血钙已降至正常范围内（2.13mmol/L），血钾4.1mmol/L。预计腺瘤摘除手术本身难度不大。但患者目前同时合并胰岛细胞瘤，长期间断性低血糖性昏厥发作，出现智能减退，目前调整规律饮食，监测血糖，无低血糖发作。
围术期可能发生的风险包括：甲状旁腺功能亢进危象、心律失常、舒张性心力衰竭、围术期认知功能障碍等。
2.1.2术前评估分析
2.1.2.1甲状旁腺功能亢进症的病理生理机制
人类通常有4个甲状旁腺，分别位于甲状腺上、下极的背面，分泌甲状旁腺素（PTH）。PTH的主要作用是，维持循环血中的钙离子浓度稳定，包括增加肾小管对钙的再吸收；激活破骨细胞，促进骨钙释放；促进胃肠道对钙的吸收；降低血磷。
甲状旁腺功能亢进症为各种原因导致的甲状旁腺分泌PTH过多，PTH分泌过多，导致骨组织吸收，从而将大量钙释放出来，使血钙增高，导致各种临床综合征，如①高钙血症：倦怠，肌无力，腱反射减弱；多尿烦渴；精神异常：动作迟缓，情绪不稳定，幻觉，抑郁；交感神经兴奋，高血压，心电图P-R间期延长，Q-T间期变短，室性心律失常。②内脏或其他器官钙化：泌尿系统结石；结膜及眼睑钙盐沉积；胰腺钙盐沉积，引起急性或慢性胰腺炎。③骨融化及纤维性囊性骨炎，骨质疏松，病理性骨折。
原发性甲状旁腺功能亢进症（primaryhyperparathyroidism,PHPT）是由良性甲状旁腺腺瘤、癌或甲状旁腺增生引起PTH分泌过多导致的疾病。继发性甲状旁腺功能亢进症（secondaryhyperparathyroidism,SHPT）是由于各种原因导致的低钙血症，刺激甲状旁腺增生肥大，分泌过多的PTH，见于肾功能不全和骨软化。三发性甲状旁腺功能亢进症是在SHPT的基础上，甲状旁腺部分增生组织转变为腺瘤，自主分泌过多的PTH引起。
2.1.2.2什么是多发性内分泌腺瘤病
MEN是在同一患者中同时或先后出现2个或2个以上内分泌腺体肿瘤或增生而产生的一种临床综合征，为常染色体显性遗传。MEN-1亦被称为Werner综合征，受累腺体主要为甲状旁腺、胰腺和垂体。甲状旁腺功能亢进和甲状旁腺腺瘤为常见症状。胰腺受累可表现为胰岛素瘤、胃泌素瘤和其他类型肿瘤。半数以上患者可发生功能性及无功能垂体肿瘤。MEN-2又称Sipple综合征，主要表现为甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进和嗜铬细胞瘤。MEN-3亦称黏膜神经瘤综合征，其临床表现为甲状腺髓样癌或C细胞增生、嗜铬细胞瘤和（或）肾上腺髓质增生、多发性黏膜神经瘤及类马方体型，甲状旁腺疾病罕见。
2.1.2.3甲状旁腺功能亢进症如何治疗？
外科手术是治疗PHPT唯一有效的方法。手术探查时，对于单个腺瘤，应该予以切除。如4个腺体均增大，提示为增生，应切除3个腺体，第4个切除50%，必要时可作冷冻切片。
术前应进行降钙治疗，包括补充生理盐水与呋塞米利尿治疗；少数情况下需要更积极的方法，如静脉输入帕米磷酸二钠或依替膦酸二钠。
2.1.2.4对于甲状旁腺功能亢进症患者，麻醉前应该对哪些器官系统进行针对性评估？如何纠正？
由于甲状旁腺功能亢进症患者因长期厌食、恶心呕吐和多尿等而合并严重的脱水和酸中毒，故麻醉前应注意评估患者的容量状态以及电解质和酸碱紊乱。评估肾功能损害，检查血尿素氮、肌酐及尿比重。进行心电图和UCG检查，评估心脏传导系统和心功能。
术前降钙治疗包括充分补液，大量扩容，同时应用呋塞米会有所帮助。出现低磷血症时，应使用磷酸盐加以纠正，因为低血磷会减少骨骼对钙的摄取，增加钙的排泄，并促进骨质破坏。其他治疗方法，如帕米磷酸钠（pamidronatesodium,90mg静脉注射）、降钙素（~U）和普卡霉素（plicamycin）等均可减少骨质的重吸收。降钙素通过直接抑制骨吸收降低血钙浓度，静脉注射后数分钟即可达到降低血钙的目的，其不良反应包括荨麻疹和恶心。将血清游离钙降至＜3.5mmol/L为安全水平。
2.1.2.5如何评估MEN患者的其他可能受累器官？如何调整其他受累器官的功能？
对于MEN患者，应该充分评估其他受累内分泌腺的功能和靶器官损害情况。
合并胰岛细胞瘤患者，术前应评估神经系统功能，以发现因长期或反复低血糖发作引起的神经系统损害。监测术前血糖水平。调整饮食，夜间适时定量加餐，调整血糖稳定于正常水平并无低血糖发作。清醒患者发生低血糖时通常表现为中枢神经系统的改变，包括头晕、昏迷甚至抽搐。通常，患者能够自己识别症状，并在出现严重临床表现之前告知血糖水平低。低血糖可引起反射性儿茶酚胺释放，产生交感神经兴奋症状，引起心动过速、流泪、大汗和血压升高。治疗方案包括静脉输入葡萄糖25g（葡萄糖1支配成50%的溶液），或给予非清醒患者胰高血糖素1mg肌注，或给予清醒患者口服8盎司果汁。术前禁食水，同时予5%葡萄糖溶液静脉输注，防止低血糖发作。
合并嗜铬细胞瘤患者，术前应监测血压水平，进行降压和容量补充治疗。一旦嗜铬细胞瘤诊断成立，应立即启动α受体阻滞剂治疗，推荐择期手术至少于术前10～14d开始α受体阻滞剂治疗，并常规用至术晨。酚苄明为长效非竞争性突触前(α2)和突触后(α2)α受体阻滞剂，通常的使用剂量为10mg,Q8h。逐渐加量至血压控制良好且再无高血压发作。多数患者的服用剂量为80～mg/d。选择性α1受体竞争性阻滞剂，如多沙唑嗪、特拉唑嗪和哌唑嗪等效。由于初始α受体阻滞剂治疗可能发生低血压，因此初始治疗剂量为1mg，睡前服用。维持剂量治疗时也可能发生体位性低血压。在治疗期间，降低的血容量和浓缩红细胞压积恢复正常，血压恢复并稳定。β受体阻滞剂有时可用于α受体阻滞剂的补充治疗。有患者出现持续性心动过速或心律失常，其原因可能是非选择性α受体阻滞剂的作用或肿瘤分泌肾上腺素，此种情况可以考虑β受体阻滞剂治疗。使用β受体阻滞剂之前必须进行充分的α受体阻滞剂治疗，以免发生α肾上腺素能受体介导的血管收缩。α-甲基酪氨酸可抑制酪氨酸羟化酶的活性，从而抑制儿茶酚胺生物合成的限速步骤。
2.2术中管理
2.2.1实际麻醉术中管理
患者入室后进行心电图、无创血压和指氧饱和度监测。入室生命体征：血压/85mmHg，（1mmHg=0.kPa），心率96次/min，动脉血氧饱和度（SpO2）%。建立静脉通路，输入5%葡萄糖生理盐水。静脉给予咪达唑仑1.0mg，芬太尼50μg。行右侧颈丛神经阻滞，给予局麻药合剂20mL（2%利多卡因10mL+1%罗哌卡因10mL），麻醉效果良好。手术探查右侧甲状旁腺，右侧甲状腺中下极后方实性肿物，行肿物切除术，术中冰冻病理回报：病变符合甲状旁腺腺瘤。手术历时1h15min。术中患者神志清楚，未诉不适，生命体征平稳，心电图无传导阻滞及Q-T间期改变。共输入5%葡萄糖生理盐水mL，尿管尿量未记。术毕复查静脉电解质在正常范围内。
2.2.2术中麻醉管理分析
2.2.2.1如何选择麻醉方法？
虽然目前尚无单一的麻醉药物或麻醉方法特别适用于甲状旁腺手术，但合适的麻醉选择和良好的术中管理则有助于手术的成功和患者的康复。应根据手术方式和患者的功能状态选择对生理影响最小的麻醉方法[1,2]。
颈丛神经阻滞适用于拟行单侧甲状旁腺切除术且合并症少的患者，其优点为对呼吸、循环影响小，但应注意颈丛阻滞的严重并发症，包括局麻药中毒，意外硬膜外或蛛网膜下腔注射药物，膈神经麻痹、喉返神经阻滞等。全身麻醉适用于手术范围广，合并症复杂的患者。其优点包括对气道、呼吸和循环进行充分的监测和支持。注意防治全身麻醉常见并发症的同时，应严密监测血钙水平。
2.2.2.2如何管理高钙血症？
了解高钙血症的表现对围术期管理尤为重要。应避免通气不足，因为酸中毒可增加离子钙水平。长期高钙血症可导致心肌和血管硬化，术中应加强心血管功能监测。术中监测心电图可了解高钙血症对心脏的影响，然而，Q-T间期改变也并非麻醉期间血钙浓度改变的可信证据。
2.2.2.3呼吸管理有何特殊之处？
甲状旁腺功能亢进症患者对肌松药的反应可能发生改变[3]。例如，对于高钙引起骨骼肌无力的患者，肌松药可能需要减量。然而，血钙浓度升高可抵消非去极化肌松药的效果。因而患者对这些药物的反应不可预知，明智的方法是减少肌松剂的首次剂量，通过周围神经刺激器进行监测。另外，安置手术体位时要特别注意甲状旁腺功能亢进症患者因骨质吸收脱钙潜在病理性骨折的危险，进行气管插管时易发生颈椎椎体压缩性骨折。
2.2.2.4如何选择麻醉药物？
应根据具体患者个体化选择麻醉药物的种类。如果出现性格改变，则不宜选择氯胺酮。如果伴随肾功能损害，不宜选择七氟烷，因为尿浓缩功能受损使多尿和高钙血症难以与七氟烷所致氟离子的肾毒性区分开来。
2.2.2.5如何诊断和处理高钙危象？
PHPT患者在应激后可出现重度血钙升高（通常＞4mmol/L），伴明显脱水，严重威胁生命，应予紧急处理。患者表现为乏力、恶心、多尿、虚脱以及神智改变，甚至昏迷。患者可出现低钾、低氯性碱中毒。心电图表现为Q-T间期缩短伴传导阻滞。其处理包括[4]：①根据失水和心肾功能情况，大量补充生理盐水，每2~4小时输液1L；②补液时可能出现血钾过低，应严密监测电解质，必要时进行动脉血气分析；③在充分扩容的基础上，可使用呋塞米40~mg利尿，每2~6小时一次，每24小时极量0mg；④予降钙素2~8U·kg-1·d-1；⑤血液透析。
2.2.3本例患者的术中管理实践总结
本例患者术前准备充分是麻醉与手术能够平稳进行的基础和关键，血钙下降至正常范围后行单侧腺瘤切除术，故采用单侧颈丛神经阻滞麻醉。神经阻滞前进行适当镇静，有助于患者配合以及降低应激反应。麻醉期间监测电解质水平能够提供进一步的治疗指导。
2.3术后管理
2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析
本例患者术后安全返回普通外科病房，生命体征平稳，无麻醉相关并发症。术后第3天，出现双手轻度麻木、不适，无肢体抽搐等症状。予补钙治疗，监测游离血钙在正常范围内。术后1周在全身麻醉下行胰岛素瘤切除术。随后顺利出院。
2.3.2术后管理分析
若手术成功，24h内血清钙即开始下降。常在3~5d内下降至正常低值或出现低钙血症，但一般不严重。这是因为本例患者血清1,25-(OH)2D3增高，肠钙吸收良好，因此术后低钙血症只需给予高钙饮食或口服钙剂即可。由于纤维囊性骨炎患者骨饥饿可诱发继发性严重低钙血症，或残留的甲状旁腺血液供应发生障碍，术后可出现严重低钙血症。如血清钙持续在2mmol/L以下，可出现Chvostek征与Trousseau征或手足抽搐，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10mL，必要时1d内可重复2~3次。同时注意纠正低镁血症。
本文作者为：中国医医院麻醉科曲歌陈绍辉，本文已发表在《麻醉学大查房》上。
（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他甘露聚糖肽针能不能治好白癜风疾病白癜风治疗方法哪种好
