病例学习甲状腺穿刺后巨大血肿形成该怎么办
甲状腺穿刺活检为目前诊断甲状腺结节的一常规操作，而危及并发症较为罕见，本文为来自日本的Katagiri教授等发表在Surgery杂志上的一例关于穿刺后巨大血肿形成的病例报道，一起来看下。
基本病情
患者，女，47岁，因发现颈前肿块6周余收入院。
患者入院前2周，因病毒感染就诊体检发现甲状腺结节。一直以来，患者无身体不适，无甲状腺功能亢进或减退症状。
患者既往患有高血压，并于就诊前一年停服降压药。
查体发现甲状腺左叶一圆形、质硬肿块，无颈部淋巴结肿大。
实验室检测正常，甲状腺功能检测正常，无凝血障碍。
超声检查提示患者甲状腺左叶病灶呈囊状，大小约为26×29×24mm。
诊治过程
根据上面的病情描述，该如何处理？
1.检查
首先，作者对患者甲状腺结节实施超声引导细针穿刺（FNA），针头大小为22G。术中，2次抽吸均无血性物质吸出，手术平稳，无明显并发症。
术后3小时，患者诉颈部肿胀并伴有疼痛，呼吸极为不适。患者言语正常，无明显呼吸道异常，颈前部肿胀并伴有压痛。
超声检查提示甲状腺前血肿形成。
一般来讲，甲状腺细针穿刺活检后形成的小范围血肿，建议非手术观察治疗。在这种情况下，是否进行CT检查依旧存有争议，而在本文作者所在机构，等待手术台的时间比CT检查的时间更长，故而医者进行了增强CT检查，检查中随时准备气管插管。
CT结果提示，造影剂外漏至甲状腺前部，气管略偏向右侧，无明显气管压迫迹象（图1），穿刺处可见一巨大血肿（动脉出血）。
图1颈部CT扫描显示外渗造影剂于甲状腺左叶的前方（长箭头），气管偏离到右侧（短箭头）
2.手术
术前告知患者及患者家属，如术中无法确定出血点，将行甲状腺叶切除，以行治疗及诊断目的。
患者急诊入手术室，气管插管顺，颈阔肌分离后，颈前部肌肉被下部血肿明显抬高，打开带状肌后，巨大血肿位于其左侧。细查出血点，发现胸骨甲状肌可见明显动脉出血，由甲状腺上动脉供血，进而结扎止血，甲状腺表面查无出血点。
患者术后病情平稳，细胞学结果是II类（基于Bethesda分类系统），经治疗恢复，最终顺利出院。
经验总结
在临床实践中，甲状腺结节是较为常见的临床问题，而穿刺活检也较为常用。即便患者在服用抗凝药时，进行超声引导下甲状腺结节穿刺活检，也是非常安全的方式，同时也是性价比较高的一种方式。
有报道称，FNA术后常见的并发症有疼痛、不适、血肿、肿胀或感染，严重并发症较为罕见。巨大血肿导致气道损伤也可见，有报道称患者在术后6小时于家中死亡，原因为巨大血肿压迫气道。
在本例患者中，并无气管压迫症状，但是巨大的血肿可产生压迫及气管移位的双重效果，进而导致严重的呼吸困难。
FNA术后血肿如何治疗，由于发生的罕见性，目前无统一的治疗共识，一般来说，中等大小以下的血肿可行观察治疗，若有明显的气管压迫症状，应及时插管及手术减压治疗。
在本例中，血肿在3小时内发展起来，且具有明显的活动性出血，故而本文作者建议明显的外渗、迅速进展的血肿以及进行性呼吸困难，均应进行手术干预。
本文由丁香园普外频道学术编辑medicalt编译
编辑：程培训
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