甲状腺手术中甲状旁腺的保护
甲状腺癌是全球范围内发病率上升最快的实体恶性肿瘤。年，甲状腺癌发病率已列韩国女性恶性肿瘤的第1位，在我国列第4位。甲状腺癌最常见的病理类型为乳头状癌，约占所有甲状腺癌的80%～85%。甲状腺乳头状癌早期较易出现淋巴结转移，文献报道其颈部淋巴结转移率约为21%～90%。多数学者认为中央区为甲状腺癌淋巴结转移的第1站，即前哨淋巴结。目前，手术是甲状腺癌的首选治疗方式。其中，甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫已成为甲状腺癌最常用的手术治疗方式。主要的手术并发症是喉返神经及甲状旁腺损伤。神经监测仪的临床应用，对术中喉返神经的寻找和功能保护起到了积极作用。甲状旁腺损伤导致的术后甲状旁腺功能低下仍然是困扰甲状腺外科医师的难题。甲状旁腺损伤主要包括挫伤、血供障碍及误切。文献报道甲状腺术后暂时性和永久性甲状旁腺功能低下的发生率分别为14%～60%和4%～11%。一项研究显示，暂时性与永久性甲状旁腺功能低下的发生率，在甲状腺全切除术后分别为27.7%和6.3%，在甲状腺全切除及单侧中央区淋巴结清扫术后分别为36.1%和7.0%，在甲状腺全切除及双侧中央区淋巴结清扫术后分别为51.9%和16.2%。暂时性甲状旁腺功能低下会造成一过性低钙症状，但对病人生活质量不会造成大的影响；而永久性甲状旁腺功能低下则会造成永久性的低钙症状，多以手足麻木和四肢抽搐为表现，严重影响病人的生活质量，并成为产生医疗纠纷的主要因素。因此，应重视甲状腺手术中甲状旁腺的保护。
一、甲状旁腺的生理功能
甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH），其主要靶器官为骨和肾，对肠道也有间接作用。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。通过作用于破骨细胞，使骨钙溶解释放入血，升高血钙、血磷浓度。当血钙、血磷浓度超过肾阈时，便从尿液排出，导致高尿钙及高尿磷。PTH同时可抑制肾小管对磷的重吸收，使尿磷增加、血磷降低。因此，若术后发生甲状旁腺功能低下时，可出现低钙高磷血症，导致肢体麻木甚至抽搐。一般情况下，原位保留1枚及1枚以上具有良好血供的甲状旁腺，术后几乎不会发生严重的永久性甲状旁腺功能低下。因此，甲状腺手术中保护甲状旁腺的总策略应遵循“1+X”原则。“1”即对于发现的每一枚甲状旁腺都应该当做惟一（最后）1枚甲状旁腺对待，认真解剖，仔细保护；另一意思是在每一例甲状腺手术中至少要确切辨认一枚甲状旁腺。“X”即手术中应努力保护更多的甲状旁腺。因为不知道病人有多少枚甲状旁腺，更不知道哪一枚甲状旁腺在发挥主要功能。同时，由于病人可能只有2枚甲状旁腺，且可能位于同侧。因此，即使只涉及一侧甲状腺手术，也应重视甲状旁腺的保护。
二、术中辨认甲状旁腺的方法及技巧
1.肉眼辨认
甲状旁腺可通过肉眼、正显影及负显影等方法来帮助辨认，但最重要的是要学会肉眼辨认甲状旁腺。根据甲状旁腺的解剖部位、外观及对缺血的耐受性等来综合判断。通常甲状旁腺不易与脂肪滴、淋巴结、异位甲状腺及异位胸腺相区别。（1）甲状旁腺与脂肪滴的鉴别。由于多数甲状旁腺被外周脂肪组织部分或完全包裹，因此二者不易区别。其鉴别要点为：①颜色。甲状旁腺一般为棕黄色或棕褐色（依含主细胞的量不同其颜色而异），而脂肪滴为淡黄色；②包膜。包裹甲状旁腺的脂肪有完整的包膜，用尖刀片挑开包膜后可发现棕黄色或棕褐色的甲状旁腺，而脂肪滴没有包膜，用尖刀片挑开没有棕黄色或棕褐色的组织。（2）甲状旁腺与淋巴结的鉴别。其鉴别要点为：①颜色。甲状旁腺是棕黄色或棕褐色，而淋巴结为淡红色（肉色），有的苍白；②厚度。这是鉴别甲状旁腺与淋巴结的关键点之一。一般情况下，甲状旁腺的厚度与长宽径相比较薄，一般仅1～2mm，很少3mm，而淋巴结相比较厚，其长宽厚三径比较接近；③质地。甲状旁腺的质地软，而淋巴结的质地相对较硬，尤其是有癌转移的淋巴结更硬，合并桥本甲状腺炎的淋巴结次之；④色泽。甲状旁腺的色泽好、润泽，而淋巴结相比色泽差，不润泽；⑤表面。甲状旁腺外形较规则，表面光滑，有较规则的细小脉络，而淋巴结外形可能不规则，欠平滑，表面的脉络不均匀，在放大镜下更明显。（3）甲状旁腺与分散（迷走）的胸腺及甲状腺结节的鉴别。其鉴别要点为：①颜色。甲状旁腺是棕黄色或棕褐色，而分散的胸腺组织往往是殷红色，甲状腺组织与原位的甲状腺组织一样；②外形。分散（迷走）的胸腺及甲状腺结节往往较厚，长宽厚三径相近；③大小。正常的甲状旁腺的最大径一般6mm，很少8mm，而分散（迷走）的胸腺及甲状腺结节往往在10mm左右。另外，甲状旁腺对血供变化较敏感，损伤其动脉后颜色变浅，甚至苍白，损伤其静脉后因为淤血变为紫色，而淋巴结、脂肪滴及分散的胸腺及甲状腺组织对血供的变化没有这么敏感。因此，在手术中如果发现术区出现一个原来没有的紫色小结节，要高度怀疑这是一个淤血的甲状旁腺。若无法区分甲状旁腺及上述组织时，应行术中冰冻病理检查。
2.纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术
纳米炭混悬注射液（简称纳米炭）为纳米级炭颗粒制成的混悬液，颗粒直径为nm，具有高度的淋巴系统趋向性。由于毛细血管内皮细胞间隙为20～50nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙为～nm，且基膜发育不全，故将纳米炭注射到甲状腺组织内其不会进入血管，可迅速进入淋巴管或被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管，滞留、聚集在淋巴结，从而使甲状腺及其引流区域的淋巴结黑染。与显影剂亚甲蓝等比较，纳米炭具有淋巴趋向性强、示踪速度快、黑染率高、持续时间长、与周围组织色彩对比度高的特点。
由于绝大多数甲状旁腺位于中央区，且不接纳甲状腺的淋巴回流，因此，在甲状腺组织内注射纳米炭后，甲状腺及其引流区域的淋巴管及淋巴结大多数会被黑染，而甲状旁腺不会被黑染，使之与被黑染的甲状腺及淋巴结容易区分而被辨认。甲状腺黑染有助于A1、A2及A3型甲状旁腺的辨认，中央区淋巴结黑染有助于B1型甲状旁腺的辨认。迄今为止，我国在甲状腺手术中应用纳米炭的病例累计达数万例，尚无不良反应报告。纳米炭在甲状腺手术中有助于辨认甲状旁腺进而使之得到保护，预防术后发生甲状旁腺功能低下。
三、术后管理
1.术后血清PTH及钙的检测
术后第1天、第3天及1个月常规复查血清PTH及钙，以评估甲状旁腺功能。如果术后1个月血清PTH及钙仍然低于正常或有低钙症状，应该继续复查血清PTH及钙，其频度可根据具体情况决定。
2.术后补钙
甲状腺手术后建议常规给予静脉补钙。静脉补钙通常选用10%葡萄糖酸钙。根据病人临床症状、血清PTH及钙水平，逐步过渡到口服或停止补钙。口服补钙的同时，酌情补充维生素D。
