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——轻轻考

备考技巧

复习时应持有正确的态度，全面复习即全面知识点都要学习了解，把握基础，基本知识，建立起基础知识之间的联系，形成完整的知识体系。全面、整体的学习每个知识点，局部、个别的掌握重点知识点，这样，知识才能融会贯通，重点突破。医师考试，不仅考查重点、热点、次要点，还考查一些偏僻的知识点和大家的临床思维。考生务必全面复习。

重点掌握是在全面复习基础知识上对重点、难点、易错易混点更多的投入时间精力，并熟练掌握，灵活运用，不能眉毛胡子一把抓，要分清主次有条理。

注意：“知识点”表示是考试常考点；“知识点”表示是考试难点、易混易错点。

第八节泌尿系统梗阻

考点一、良性前列腺增生

简称前列腺增生，是引起老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。

知识点1.病因

目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，两者缺一不可。

知识点2.病理

前列腺由移行带(围绕尿道精阜部位的腺体)、中央带和外周带组成。分别占前列腺组织的5％、25％和70％。前列腺增生起始于移行带；而前列腺癌多起发于外周带。

前列腺增生分为基质型(纤维和平滑肌)、腺泡型(腺组织)及混合型(纤维腺组织)。增生的前列腺将外周的腺体压扁形成假包膜，称外科包膜，与增生的腺体有明显的界限。

知识点3.临床表现

多在50岁以后出现症状。

前列腺增生表现的核心考点

尿频

最常见的早期症状，夜间更明显

早期因增生的前列腺充血刺激引起，随着病情的发展，梗阻加重，残余尿量增多、膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，常伴有急迫性尿失禁等症状

进行性排尿困难

最重要的症状

表现为排尿迟缓、断续、尿线变细而无力、射程变短、排尿时间延长、尿后滴沥等

尿潴留

因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留充盈性尿失禁——梗阻进一步加重，残余尿逐渐增多，过多残余尿使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱；膀胱过度充盈使少量尿液自尿道口溢出

并发症

继发尿路感染、膀胱结石、血尿、腹股沟疝、脱肛、内痔等

梗阻严重者，长期排尿困难使膀胱高度扩张，输尿管口括约肌功能丧失，膀胱内尿液逆流，引起肾积水、肾功能损害

症状与前列腺体积大小不成比例，而取决于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染

知识点4.诊断

前列腺增生论断核心考点

尿频

最常见的早期症状，夜间更明显

早期因增生的前列腺充血刺激引起，随着病情的发展，梗阻加重，残余尿量增多、膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，常伴有急迫性尿失禁等症状

进行性排尿困难

最重要的症状

表现为排尿迟缓、断续、尿线变细而无力、射程变短、排尿时间延长、尿后滴沥等

尿潴留

因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留充盈性尿失禁——梗阻进一步加重，残余尿逐渐增多，过多残余尿使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱；膀胱过度充盈使少量尿液自尿道口溢出

并发症

继发尿路感染、膀胱结石、血尿、腹股沟疝、脱肛、内痔等

梗阻严重者，长期排尿困难使膀胱高度扩张，输尿管口括约肌功能丧失，膀胱内尿液逆流，引起肾积水、肾功能损害

症状与前列腺体积大小不成比例，而取决于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染

知识点5.鉴别诊断

1．膀胱颈挛缩由慢性炎症所致。发病年龄较轻，前列腺体积不大。

2．前列腺癌血清PSA升高明显，前列腺穿刺活检可确诊。

3．尿道狭窄尿道损伤或感染病史。

4．神经源性膀胱功能障碍有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可确诊。

知识点6.治疗

前列腺增生的治疗

方案

适应证

具体治疗措施

观察等待

症状较轻，不影响生活与睡眠

无须治疗可观察等待，但应密切随访

药物

尿路梗阻症状较轻者

α受体拮抗剂：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪等

机制：由于α受体分布在前列腺基质平滑肌中，拮抗α1受体能有效地降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力，减轻尿道阻力、改善排尿

功能

副作用：头晕、鼻塞、直立性低血压

5α还原酶抑制剂：非那雄胺和度他雄胺

机制：在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，故可使前列腺缩小；

服用3个月之后有效，需长期服药

①药物治疗无效者；②有急性尿潴留史者；③反复

经尿道前列腺电切术(TURP)

效果较确切，创伤小，适用于绝大多数前列腺增生患者

手术

尿路感染合并膀胱结石者；④并发肾功能损害或并发腹股沟疝、脱肛及内

痔者；⑤能耐受手术者

开放性前列腺切除术

常用经膀胱或耻骨后两种途径

手术效果满意

缺点：手术创伤大；术后恢复时间长

激光治疗

钬激光，疗效肯定

其他

经尿道热疗、球囊扩张、前列腺网状支架：有一定疗效，仅适用于不能耐受手术的患者

考点二、急性尿潴留

知识点1.病因

急性尿潴留病因

机械性

梗阻

膀胱颈和尿道的梗阻性病变

良性前列腺增生、前列腺肿瘤

膀胱颈梗阻性病变如膀胱颈挛缩、膀胱颈肿瘤

先天性尿道畸形、尿道损伤、狭窄、肿瘤、异物和结石。少见：盆腔肿瘤、妊娠子宫、处女膜闭锁及阴道积血

动力性

梗阻

排尿功能障碍所致，膀胱出口和尿道无器质性梗阻病变

最常见——中枢和周围神经系统病变，如脊髓或马尾损伤、糖尿病、肿瘤等；麻醉、手术后，特别是腰麻和肛管直肠手术后

松弛平滑肌的药物，如阿托品、普鲁苯辛等

低血钾和醛固酮增多症、腹泻、长期应用利尿剂等可致膀胱逼尿肌收缩无力

高热及昏迷患者等

知识点2.临床表现

主要表现：膀胱充满尿液而不能排出——下腹胀痛。

体检：耻骨上膀胱膨胀呈球形，叩诊浊音，压之尿意增强；

确诊：B超检查。

注意两个概念的区别：“急性尿潴留”与“无尿”。

急性尿潴留：是尿液潴留在膀胱无法排出，膀胱处于过度充盈状态。

无尿：是上尿路完全梗阻或肾功能衰竭，没有尿液汇入膀胱，膀胱处于空虚状态。

知识点3.诊断

根据病史及典型的临床表现，尿潴留诊断并不困难。

知识点4.治疗

1．导尿——解除急性尿潴留最简便常用的方法。

任何病因所致急性尿潴留均应先行导尿。

病因不明或梗阻一时难以解除时，可先引流尿液，以后再病因治疗。

如估计排尿功能一时难以恢复时，还应保留导尿管，1周左右拔除。

2．耻骨上膀胱造瘘术

不能插入导尿管者，应做耻骨上膀胱穿刺造瘘或膀胱切开造瘘术，如梗阻病因不能解除，可永久保留造瘘管。

3．解除病因

(1)解除梗阻：如包皮或尿道口狭窄、尿道结石等立即手术。

(2)纠正低血钾。

(3)腰麻和肛管直肠手术后尿潴留，可用针灸或穴位注射新斯的明0.25mg。

考点三、肾积水

尿液从肾盂排出受阻，肾内压力增高，肾盏肾盂扩张，肾实质萎缩，功能减退。成人肾积水容量超过ml或小儿超过24小时尿液总量时，称为巨大肾积水。

知识点1.病因

泌尿系梗阻引起肾积水。也可以是泌尿系统以外邻近病变的压迫或侵犯；医源性原因—手术和内腔镜检查、盆腔肿瘤放疗所致的损伤引起。

知识点2.诊断

1．症状和体征腰腹部包块，表面光滑且有波动感。如肾积水张力高或合并感染时，可出现患侧腰部疼痛或触压痛。双侧上尿路梗阻可有少尿或无尿。膀胱颈或尿道梗阻则出现排尿困难或尿潴留。

2．影像学检查对肾积水诊断非常重要。

影像学在肾积水诊断中的应用

首选B超，简便易行且无创伤

可明确判定增大的肾是实质性肿块还是肾积水，肾积水的程度和肾皮质萎缩的情况

MRI水成像，有独到之处

对肾积水诊断，可代替逆行肾盂造影和肾穿刺造影

泌尿系统平片

可见尿路结石及积水增大的肾轮廓

静脉尿路造影

可见肾盏肾盂扩张，肾盏杯口消失或呈囊状显影；当肾功能减退时，肾实质显影时间延长，显影不清楚或患侧肾不显影

逆行肾盂造影

常可获得清晰的肾积水影像，分段逆行上尿路造影，还可显示梗阻的部位、范围及程度。但此法有引起严重感染的危险

超声引导下经皮肾穿刺造影

如逆行插管失败，可改做此检查

CT

清楚的显示肾积水程度和肾实质萎缩情况，对输尿管行三维成像可确定梗阻部位及病因

放射性核素肾显像

可区分肾囊肿和肾积水

肾图

可了解肾实质损害程度及分侧肾功能，尤其是利尿性肾图，可判定上尿路有无梗阻及梗阻的性质

不同人群尿路梗阻的不同病因

小儿

青壮年

老年男性

妇女

引起尿路梗阻的常见原因

先天性疾病，如肾盂输尿管连接处狭窄

结石、损伤、炎性狭窄

最常见——前列腺增生，肿瘤次之

盆腔疾病

导致泌尿系梗阻的病因

机械性

尿路管腔被机械性病变梗阻，如结石、肿瘤、狭窄等

动力性

中枢或周围神经疾病致部分尿路功能障碍，影响尿液排出，如神经源性膀胱功能障碍

梗阻对机体的影响

梗阻部位

对机体的影响

常见病因

上尿路梗阻

输尿管膀胱开口以上

积水发展较快，对肾功能影响也较大，单侧多见

肾梗阻：

肾盂输尿管连接部先天性病变，如狭窄、异位血管和纤维束压迫等

后天性病变：结石、结核、肿瘤

重度肾下垂

输尿管梗阻：

先天性病——输尿管膨出、下腔静脉后输尿管、输尿管异位开口等

后天性——结石最常见。输尿管炎症、结核、肿瘤和邻近器官病变

(腹膜后纤维化、腹膜后肿瘤或盆腔肿瘤)的压迫或侵犯医源性损伤

妊娠、盆腔肿瘤压迫输尿管

下尿路梗阻

膀胱及其以下部位

由于膀胱的缓冲作用，梗阻后对肾功能影响较缓慢，但最终仍会导致双肾积水和肾功能损害

膀胱梗阻：

结石、异物、肿瘤、膀胱颈纤维化、良性前列腺增生、前列腺肿瘤

及控制排尿中枢或周围神经病变所致的神经源性膀胱等

尿道梗阻——狭窄最常见：

男性婴幼儿尿道梗阻的常见病因——先天性尿道外口及包皮口狭窄、后尿道瓣膜；尿道结石、结核、异物、损伤及肿瘤；尿道周围或阴道疾病压迫尿道

知识点3.病理生理

基本病理改变：梗阻以上压力增高，尿路扩张积水，如梗阻长时间不能解除，终将导致肾积水和肾衰竭。

上尿路梗阻：肾实质逐渐萎缩变薄，肾容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。慢性部分梗阻可致巨大肾积水，容量超过ml；急性完全性梗阻，肾盂扩张常不明显，但肾实质很快萎缩，肾功能丧失。

下尿路梗阻：如发生在膀胱，为克服排尿阻力，膀胱逼尿肌代偿增生，肌束纵横交叉形成小梁。长期膀胱内压增高，造成肌束间薄弱部分向壁外膨出，形成小室或假性憩室。后期膀胱失去代偿能力时，肌肉萎缩变薄，容积增大，输尿管口的括约肌功能破坏，尿液逆流到输尿管及肾盂，引起肾积水和肾功能损害。泌尿系梗阻后易发生不易被控制的尿路感染及菌血症。梗阻造成尿液停滞与感染，可促进尿路结石形成。

第九节泌尿系统损伤

考点一、肾损伤

知识点1.病因病理

1．闭合性损伤

因直接暴力(如撞击、跌打、挤压、肋骨或脊椎横突骨折等)或间接暴力(如对冲伤、突然暴力扭转)所致肾损伤。

2．开放性损伤

因弹片、刀刃等锐器损伤，常合并胸或腹部损伤，损伤复杂而严重。

3．其他病因

肾本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易损伤，有时极轻微的创伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。医疗操作中如肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗时也可能发生肾损伤。

临床上常见闭合性肾损伤

肾损伤类型

病理改变及临床表现

治疗

肾挫伤

损伤仅限于部分肾实质，形成肾瘀斑和(或)包膜下血肿，肾包膜及肾盂黏膜完整；损伤涉及肾集合系统时可有少量血尿

症状轻微，可自愈

肾部分裂伤

肾实质部分裂伤伴有包膜破裂时，可致肾周血肿；如肾盏肾盂黏膜破裂，则有明显血尿

绝对卧床，止血抗感染，观察生命体征，经积极治疗多可自行愈合，不需手术

肾全层裂伤

肾实质重度裂伤，累及肾包膜，内达肾盂肾盏黏膜，常引起广泛性的肾周血肿、血尿和尿外渗；肾横断或碎裂时，可致肾组织缺血

后果严重，均需手术

肾蒂血管损伤

可引起大出血、休克

需立即救治，否则会危及生命

晚期病理改变：

肾积水—由于持久尿外渗形成尿囊肿；血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致。

动静脉瘘或假性动脉瘤—开放性肾损伤偶可发生。

肾血管性高血压—部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉引起。

知识点2.临床表现

1．休克—见于严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时。

2．血尿—肾挫伤血尿较轻。严重肾裂伤呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度有时不成比例，如肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛撕裂、输尿管断裂或凝血块阻塞时可无明显血尿。

3．疼痛—肾包膜下血肿、肾周软组织损伤、出血或尿外渗引起腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激征。血块通过输尿管时可出现肾绞痛。

4．腰腹部包块—肾周血肿及尿外渗使局部肿胀形成包块，有明显触痛及肌紧张。

5．发热—血肿和尿外渗易合并感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴全身中毒症状。

知识点3.诊断

1．病史、临床症状、体格检查。

2．B超—提示肾损伤的部位和程度，有无肾包膜下和肾周血肿及尿外渗。

3．CT、MRI—可显示肾实质裂伤、血肿、尿外渗范围，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系。

4．实验室检查—尿中含有多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。白细胞计数增多提示有继发感染可能。

知识点4.治疗

1．紧急治疗迅速输液、输血纠正休克，做好手术探查的准备。

2．非手术治疗

(1)绝对卧床休息2～4周，通常，肾损伤后4～6周肾挫裂伤才趋于愈合。恢复后2～3个月不参加体力劳动。

(2)密切观察生命体征；补充血容量，维持水电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。早期合理应用抗生素预防感染。使用止痛、镇静和止血药物。

3．手术治疗

(1)手术指征：①开放性肾损伤；②严重休克经输血、输液仍不能纠正；③血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降；④腰部包块逐渐增大；⑤合并腹内脏器损伤。

(2)手术方法

肾损伤的手术治疗适用证

肾修补术

肾裂伤范围比较局限者

肾部分切除术

肾一极严重损伤和缺血者

肾血管修补术

肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞者

肾切除术

肾广泛裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不能缝合，而对侧肾正常者

清创引流术

开放性肾损伤、伤口漏尿并严重污染、伤后时间较久，有严重尿外渗或并发感染者

(3)并发症的治疗

腹膜后尿囊肿或肾周脓肿—切开引流；

恶性高血压—肾血管修复或患肾切除术；

肾积水—肾盂成形术或肾切除术；

持续性血尿—选择性患侧肾动脉栓塞术。

考点二、前尿道损伤

男性前尿道损伤中最常见：尿道球部损伤。

知识点1.病因病理

骑跨伤是典型的致病因素。病理类型：

1．尿道挫伤—仅有尿道水肿和出血，愈合后不发生尿道狭窄。

2．尿道裂伤—可有尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。

3．尿道完全断裂—因尿道断端退缩、分离，血肿较大，可发生尿潴留。用力排尿则发生尿外渗。

知识点2.临床表现

1．尿道出血尿道外口有鲜血滴出或血尿，严重出血可发生休克。

2．疼痛会阴部疼痛，可放射至尿道外口。

3．排尿困难伤后因尿道水肿和疼痛致括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道完全断裂时，可发生尿潴留。

4．会阴部血肿、瘀斑引起会阴部和阴囊肿胀及蝶形血肿。

5．尿外渗尿道断裂后，用力排尿时，尿液自裂口处渗入周围组织，形成尿外渗。

血肿及尿外渗范围：阴茎筋膜未破时血肿及尿外渗仅限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀；阴茎筋膜破裂则血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至下腹壁，但尿液不会外渗到两侧股部。如延误治疗，会发生广泛皮肤及皮下组织坏死、感染及脓毒血症。如开放性损伤，尿液可自皮肤、肠道或阴道创口流出，形成尿瘘。

知识点3.诊断

1．病史和体格检查。

2．诊断性导尿—在严格无菌条件下，如能顺利插入导尿管，则说明尿道连续而完整。

一旦插入导尿管，应留置导尿1周以引流尿液并支撑尿道。

如一次插入困难，不应反复试插，以免加重创伤和导致感染。

3．逆行尿道造影—尿道造影可显示尿道损伤的部位和程度。尿道断裂时则可见造影剂从断裂部位外溢。

知识点4.治疗

前尿道损伤的治疗及适应证

抗休克

尿道海绵体严重出血并发休克者

立即压迫会阴部止血，紧急抗休克治疗，尽早手术

保守治疗

尿道球部挫伤或轻微裂伤而排尿通畅者

抗感染及对症治疗

保留导尿管

尿道球部裂伤后有排尿困难，但能经尿道顺利插入导尿管者

保留导尿管引流尿液2～3周；拔管后适当做尿道扩张

手术

尿道部分裂伤后，如尿道口流血较多、排尿困难、导尿失败、会阴部血肿或尿外渗均应做耻骨上膀胱造瘘

球部尿道撕裂严重或断裂，会阴及阴囊有血肿及尿外渗者——立即经会阴做尿道端端吻合术，并引流血肿及尿外渗

术后——适当做尿道扩张

尿道狭窄

轻者行尿道扩张，严重狭窄者，可用经尿道内切开或切除狭窄部的瘢痕组织，亦可经会阴部切口行瘢痕切除加尿道吻合术

考点三、后尿道损伤

知识点1.病因病理

骨盆骨折是造成后尿道损伤最主要的原因。

膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，造成刀样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至使前列腺尖端撕断。耻骨前列腺韧带撕裂致前列向后上方移位。

知识点2.临床表现

1．休克—较严重，常同时合并大出血，引起创伤性、失血性休克。

2．疼痛—下腹部痛，局部肌紧张及压痛。

3．排尿困难—不能排尿，发生急性尿潴留。

4．尿道出血不明显—尿道口无流血或仅少量血液流出。

5．尿外渗及血肿—在前列腺周围形成血肿或尿外渗。

骨折及骨盆血管丛损伤引起大出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。后尿道断裂，尿液自前列腺尖端处外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。尿生殖膈撕裂时，血肿及尿外渗可蔓至会阴及阴囊。

知识点3.诊断

1．病史骨盆挤压伤后患者出现尿潴留。

2．体格检查骨盆挤压及分离试验阳性；直肠指诊可触及直肠前有柔软的血肿及压：有时还可扪及浮动的前列腺尖端。

3．X线骨盆平片见骨盆骨折；尿道造影可见后尿道有造影剂外渗。

知识点4.治疗

1．紧急处理取平卧位，减少搬动，以免加重损伤。积极纠正休克。

2．一般不宜插入导尿管，避免加重局部损伤及感染。尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，出膀胱内尿液。

3．手术治疗

后尿道损伤的治疗

耻骨上膀胱造瘘

后尿道损伤排尿困难尿潴留者

3个月后再行尿道重建术。优点：不加重尿道损伤及出血、减少感染和降低尿道狭窄及阳痿发生率

尿道会师牵引术

目的：恢复尿道连续性，避免尿道分离形成较大的瘢痕狭窄

切开膀胱后，以金属尿道探为引导，经尿道置尿管入膀胱，并做适当牵引，缩短尿道断端的距离

尿道狭窄的处理

轻者——定期做尿道扩张

严重狭窄或闭锁者——伤后3个月经尿道内切开或会阴切开行瘢痕切除及尿道端端吻合术

并发症的治疗

直肠损伤——早期立即修补，并做暂时性结肠造瘘术

尿道直肠瘘——待3～6个月后再施行手术修补

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