卵巢甲状腺肿3例
作者：王立兴，朱吉高，吴海涛，肖芹，扬州大学临床医学院
卵巢甲状腺肿（strumaovarii，SO）是少见的卵巢肿瘤，术前的定性诊断很困难。本文回顾性分析本院诊治的3例SO的临床、病理及CT资料，并复习相关文献，以提高对本病的认识。
1病例资料
病例1
女，45岁。入院1周前出现阵发性咳嗽、咳白黏痰，伴气喘、右侧胸痛，随呼吸加重。查体：患者精神稍靡，气管左偏，胸腔饱满，呼吸音偏低，腹部未见异常。妇检：外阴、阴道、宫颈均未见明显异常，宫体增大如孕50d大小，子宫右上方扪及一包块，活动尚好，无明显压痛。
辅助检查：CA.44kU/L，其余指标及生化检查均正常。胸部及腹部CT（平扫+增强）示：两侧胸腔积液，两下肺部分膨胀不全（图1A）。右侧附件区见囊实性肿块影，密度不均，境界不清，增强扫描见实性部分明显强化，考虑恶性肿瘤可能性大（图1B，C）。腹腔、盆腔大量积液。手术所见：盆腹腔抽取淡黄色腹水约mL。宫体增大，扪及1枚肌瘤，大小约3.0cm×2.0cm。右侧卵巢见一肿块，形状不规则，盆腹腔未扪及肿大淋巴结。先切除右侧附件肿瘤，送快速冰冻提示右侧SO。再行子宫肌瘤剔除术。术后病理示：右侧卵巢肿块，大小约5.0cm×5.0cm×4.0cm，剖开呈囊实性，实性区切面暗红、质中，囊性区内见淡黄色组织。镜下（图1D）示：肿瘤主要由甲状腺组织构成，甲状腺滤泡增生，滤泡大小不等，部分区滤泡小、丰富。病理诊断：右侧SO；子宫平滑肌瘤。
图1A~D女，45岁，SO。A.两侧胸腔积液，两下肺部分膨胀不全；B.右侧附件区囊实性肿块影，密度不均匀，实性成分呈“孤岛状”（白箭），盆腔积液；C.增强扫描见实性成分及间隔明显强化，囊性区无强化；D.病理示：甲状腺滤泡增生，滤泡大小不等（白箭），滤泡上皮呈低柱状（黑箭）（HE×）
病例2
女，66岁。因右下腹痛1周入院。体格检查：胸腹部未见异常。妇科检查：外阴、阴道、宫颈未见异常，左附件区扪及包块，活动度差。辅助检查：CA.49kU/L，其余肿瘤指标及生化检查均正常。外院B超示右侧附件区囊实性占位。腹部增强CT示左侧附件区见囊实性肿块影，边界清楚，实性部分明显强化，盆腔积液，考虑卵巢癌可能（图2A）。手术所见：盆腔抽出淡黄色腹水约mL，左侧卵巢见一肿瘤，呈菜花状，表面破溃。腹主动脉旁、髂总动脉、盆腔等未触及肿大淋巴结。切除左侧附件，术后病理示：肿物大小约7.0cm×6.0cm，切面灰黄，质中，灶区囊性变。镜下（图2B）示肿块主要为增生的甲状腺滤泡（50%），腺腔大小不一，内有纤维组织分隔。囊壁内衬复层上皮，并见毛囊、皮脂腺、软骨等结构。病理诊断：左侧SO。
图2A，B女，66岁，左侧SO。A.左侧附件区囊实性肿块，边界清楚，实性部分呈“孤岛状”（白箭），明显强化，盆腔少量积液；B.病理示：肿块由增生的甲状腺滤泡构成，滤泡腔大小不一，内有纤维组织分隔（HE×）
病例3
女，40岁。因下腹痛1d入院。查体：胸腹部无异常。妇科检查：外阴、阴道未见异常，右侧附件扪及包块，活动好，质硬，无压痛。生化检查未见明显异常，未查肿瘤指标。盆腔CT示：右侧附件区见囊实性肿块影，边缘清晰，内见钙化灶，增强后见病灶实性成分明显强化（图3A，B）。全麻下行腹腔镜手术，镜下右侧卵巢见一肿瘤，边界清晰，无明显粘连，盆腔无明显积液，行右侧卵巢肿瘤剔除术。病理：右侧卵巢囊实性肿块，大小约7.0cm×5.0cm×2.0cm，切面淡黄，灶区出血。镜下（图3C）：卵巢组织呈囊实性，实性区以甲状腺组织为主，甲状腺滤泡增生，滤泡大小不等，部分区域滤泡小、丰富。另见复层鳞状上皮、皮脂腺、汗腺等。病理诊断：右侧SO。
图3A~C女，40岁，右侧SO。A.右侧附件区见囊实性肿块，内见钙化灶（白箭）；B.增强后见病灶实性成分明显强化；C.病理示：甲状腺滤泡增生，滤泡大小不等，部分区域滤泡小、丰富，滤泡腔内见胶质，滤泡上皮呈立方状（白箭）（HE×）
2讨论
SO起源于卵巢生殖细胞，是单胚层高度特异性成熟型卵巢畸胎瘤，约占全部卵巢肿瘤的2.7%，占卵巢成熟畸胎瘤的5%。SO多为良性，恶性者罕见。
2.1SO的临床表现
SO多见于育龄期妇女，发病高峰在50岁左右。病灶单侧多见，两侧无明显差异。本组3例均为良性，单侧发病，平均年龄约50岁，与文献报道一致。SO患者一般临床症状轻微，无特异性，肿块较大的患者可出现周围压迫症状，如腹痛、腹胀、尿频等。文献报道，约1/3的SO患者可出现腹水，腹水同时合并大量胸水者罕见，即假Meigs综合征，患者常因咳嗽、胸闷、呼吸困难等胸部症状就诊，并且部分假Meigs综合征患者可合并CA升高，因此临床易被误诊为卵巢癌。本组中2例均因伴发腹水，且CA升高，术前均考虑恶性肿瘤引起误诊。其中例1伴发大量胸腹水，以胸部症状发病就诊，行肿瘤切除术后随访胸腹水完全消失。另有文献报道约5%的患者可出现甲状腺功能亢进，本组病例均无相关症状。
2.2SO的病理学表现
SO的大体形态呈卵圆形或分叶状，直径一般不超过10cm。肿瘤表面光滑有包膜，可为实性、囊实性或囊性，实性部分呈深棕色或棕红色，常混杂蜂窝状囊腔，囊性者多为多房性，也可形成单房性囊肿，内容为棕绿色的胶样液体，或含清亮液体。镜下可见肿瘤类似正常甲状腺组织或甲状腺瘤。瘤细胞典型排列成大、小不等的滤泡状，可为巨滤泡或微滤泡，腔内有嗜酸性的胶样物。滤泡上皮扁平，立方或低柱状，囊性成分间可有纤维间隔。
另外，SO可伴有的其他成分如皮脂腺、毛发、软骨等畸胎瘤成分，内衬立方上皮的囊腺瘤结构等，本组中2例可见毛囊、皮脂腺、软骨等组织。文献报道约7%~12.5%卵巢成熟性畸胎瘤中含有一定的甲状腺组织，因此，SO的诊断应具备下列条件之一：①甲状腺组织成为成熟畸胎瘤的主要（50%）或唯一成分；②甲状腺组织在畸胎瘤中形成大体可见的肿瘤；③甲状腺组织在成熟畸胎瘤中的比率虽然50%，但有甲状腺功能性表现或组织学与生物学上的甲状腺型恶性组织。本组3例病灶均是以甲状腺组织为主，符合诊断条件。
2.3SO的CT表现
结合本组病例的CT表现特征，并复习相关文献，SO的CT表现为单侧附件区肿块，直径一般不超过10cm，呈卵圆形或分叶状，边界清晰，与邻近结构分界清楚。肿块多呈囊性或囊实性，实性成分为软组织密度，呈“孤岛”状，实性成分与囊液间边界光滑整齐，有学者认为这是SO的一个特点。实性部分、囊壁和间隔内可见线条状、斑点状钙化。囊壁和间隔一般较厚，但囊壁光滑。囊腔内密度可不均匀，密度的高低取决于内容物中蛋白质的含量，含有清亮囊液的囊腔密度较低，含有大量较黏稠甲状腺胶质的囊腔密度较高，如果合并囊内出血则密度可更高。
有学者报道，均匀高密度囊腔在其他卵巢肿瘤中未曾见到，故认为其为SO重要CT征象之一，可作为SO与其他卵巢囊实性肿瘤的鉴别点。由于甲状腺组织内含丰富的血管和纤维组织，所以增强扫描时实质部分明显均匀强化。少数病例可合并胸、腹水，但无盆腔及腹膜后淋巴结肿大、远处转移等其他恶性表现。本组3例均为囊实性病灶，呈不规则分叶状，实性成分呈“孤岛状”，且明显强化，其中1例可见点状钙化，与文献报道相符。但均未见高密度囊腔。
2.4鉴别诊断
SO应与下列盆腔囊实性肿块相鉴别。①卵巢癌：CT表现为囊性、囊实性、实性肿块，增强扫描明显强化，与SO较难鉴别。但卵巢癌周边欠清晰，晚期常见腹水、肿大淋巴结、腹膜种植及远处转移。②子宫内膜异位囊肿：表现为附件区多囊状影，因反复出血，其囊腔密度不均匀，周围常有慢性炎症表现，与周围组织粘连，且临床症状明显，常有痛经、月经异常等表现。③囊腺瘤：卵巢囊腺瘤是单房或多房囊肿，浆液性囊腺瘤以单囊性多见，黏液性囊腺瘤以多囊性多见，囊壁薄而光滑，囊腔密度低且均匀，软组织呈结节状凸向囊内，但囊腺瘤实性成分、囊壁及间隔强化不明显；而SO实性成分较多，囊壁及间隔较厚，增强扫描强化明显。④转移瘤：多为双侧附件肿块，常伴有腹膜转移征象及较多量腹水，临床有原发恶性肿瘤病史。
总之，对于单侧附件区边界清晰的囊性、囊实性肿块，软组织呈孤岛状分布，增强扫描实性部分明显强化，囊腔无强化，应考虑到SO的可能，但最终确诊仍需依赖病理检查。
来源：实用放射学杂志年10月第30卷第10期
转载自：医脉通
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