祈福天津脑外伤的早期康复与护理
脑外伤的康复要从急性期延续到恢复期，甚至是终身。康复应贯彻始终，脑外伤后早期康复对病人的将来恢复非常重要。越早进行康复，将来的预后越好。康复目的是最大限度地提高功能恢复，减少并发症，提高生活自理能力和工作能力。
一、康复内容
脑外伤的康复内容包括卧床期的良肢位摆放、关节活动度训练、翻身、起坐、平衡训练、站立训练、步行训练、语言训练、认知训练、心理辅导，以及进食、穿衣、大小便护理、呼吸和皮肤管理等日常生活能力训练。
1、卧床阶段的良肢位摆放
脑外伤早期常常要有一定的卧床时间，长期卧床会出现一定的肌肉萎缩、关节僵硬变形、骨质疏松、坐起时头晕（一版是体位性低血压的反映）等症状，严重影响将来的功能恢复。
床上卧位主要有仰卧位、健侧卧位、患侧卧位等。病情稳定后要尽量减少卧床时间，防止功能废用。卧床时保持正确的姿势非常重要，加强床上运动和护理。推荐侧卧位，并且定时翻身、拍背，至少每2小时翻身一次。
（1）健侧卧位的正确姿势：健侧卧位是健侧肢体处于下方的侧卧位。病人的头侧放在枕头上，躯干与床面保持近垂直。患侧上肢用枕头垫起不使上肢处于内收位，肩关节前伸角度最好稍大于90度，上肢尽可能伸直，手指伸展开。同时用软枕垫起处于上方的患侧下肢，保持在屈髋、屈膝位，足部最好也垫在枕头上，不能悬于软枕的边缘。病人自己难以摆放健侧卧位时，也可以由家属帮助完成。
（2）患侧卧位的正确姿势：患侧卧位时病人的患侧肢体处于下方，这样会有助于刺激、牵拉患侧，减轻肢体的痉挛。病人头稍前屈，躯干后倾，用枕头或被子稳固支撑后背，患侧肩向前方伸展开、肘伸直、手心向上、手指伸展开。健侧上肢则自然放于体侧。患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。健侧髋、膝关节屈曲，可放在长软枕上，这会有助于患侧髋关节伸展。患侧卧位有助于患肢伸展，可抑制痉挛，健侧肢体可自由使用。注意，一定要保持患侧肩处于向前屈曲位。
（3）仰卧位的正确姿势：病人头枕于枕头上，脸处于正中位，躯干平展，在患侧肩胛骨下方放一个枕头，使肩部上抬，并使肘部伸直、腕关节背伸、手指伸开。同时在患侧的臀部至大腿下方垫放一个长软枕，目的在防止患侧髋关节外旋，髋关节长期外旋或向外固定后易导致在以后的步行中形成外旋步态。患侧下肢伸展，可在膝下放一小枕头，形成膝关节屈曲。
2、关节活动度训练
对于卧床病人，应进行维持和改善关节活动范围的练习，这有利于保护关节功能，改善肌肉与软组织的状态，有助于诱发出主动运动，为日后的恢复打下基础。
根据活动形式可分为完全被动活动、部分辅助主动活动和主动活动。一般是从被动活动方式渐发展至主动活动方式，从近端关节到远端关节的顺序训练。关节活动范围练习可每天做2次，每个关节10次左右。关节活动度训练手法要轻柔、缓慢。活动时要固定关节的一端，活动另一端。应在正常关节活动范围内进行，避免引起疼痛。
（1）肩部和肩胛骨的活动
脑外伤后常常出现肩痛、肩关节半脱位、肩手综合征、活动受限等症状，正确的肩关节活动度训练是避免上述问题的前提。
①揉肩运动：病人取患侧在上的侧卧位，活动者靠近病人的腹部坐下，稳定住病人的躯干，一手放在病人的肩胛骨上，另一手放在胸大肌上，夹住肩胛部肌，用双手做顺时针的揉肩运动。偏瘫病人常出现肩胛骨上提、旋转、外展活动范围受限。
②肩关节屈曲运动：活动者一手握住病人的腕部，另一手握住上臂，保持稳定，向前上方抬起上肢至屈曲90度至度位，早期肌肉软瘫状态时屈曲90度到度即可，做至后半程时，注意肩胛骨的协同活动，再从肩屈曲位返回。上肢软瘫时动作要轻柔，活动范围要小，以免造成肩关节脱位。活动时注意保持手臂伸平。
③肩关节外展运动：活动者一手握住病人前臂，另一手注意保护肩关节，向外侧展开上肢，在软瘫时做至90度即可。拟进一步外展时，需同时外旋上臂再外展至度，肩痛时立即停止。必要时协助肩胛骨活动。
④肘关节屈曲与伸展：将病人上肢稍离开体侧，活动者一手握住病人肘关节上部，另一手握住手腕，将肘关节从伸展位活动至屈曲位，然后再从屈曲位活动至伸展位，要伸直腕关节。早期活动注意牵拉肘关节，能有效缓解后期常出现的关节屈曲挛缩。
⑤腕关节背伸：脑外伤病人手腕、手指多呈屈曲位，特别是拇指总是处于屈曲、内收状态，常握于患手拳心内。病人取仰卧位，肩关节外展90度、肘关节屈曲90度状态下，活动者可用一只手握住病人的腕关节，另一只手将病人手指伸直，同时练习腕关节背伸。长期处于掌屈位，不利于肢体的液体回流，易出现水肿、疼痛。
⑥手指关节的活动：病人取仰卧位，肩关节外展90度、肘关节屈曲90度状态下，活动者可用一只手握住病人的拇指指间关节及其根部，另一只手将其余四指伸直，练习拇指展开及其余四指的屈曲伸展，练习时也要背伸腕关节。
⑦髋、膝关节屈曲：病人取仰卧位，活动者一手扶住病人腘窝下方，一手握住患侧足跟，前臂抵住脚掌，使踝关节位于中立位，上抬腿，使髋、膝屈曲，成屈髋屈膝各90度。
⑧踝关节背屈：病人取仰卧位，下肢平放于床，活动者一手扶住病人踝关节上方，一手扶住床面，利用自己的前臂抵住病人的脚掌，将足压向踝背屈方向，可以持续几分钟牵张状态。这样也就在练习踝背屈的同时，有效地牵张了跟腱。注意保护足弓。脑卒中后最易出现足下垂、内翻挛缩，故多练习踝背屈，预防踝关节变形挛缩。
关节活动度训练开始以被动活动为主，逐渐增加主动活动的成分，后期可以给予抗阻运动，以诱发各关节的主动运动能力。
对痉挛的肌肉可以采取主动、被动关节活动，持续牵拉数分钟的方式缓解痉挛。
手腕、手指和踝关节的障碍一般较重，训练应为长期坚持。
3、感觉刺激训练
脑外伤病人经常存在意识障碍、不清醒、主动运动差等情况，给予适当的感觉刺激有促进觉醒、诱发运动的作用。感觉刺激包括触觉、视觉、听觉、嗅觉、味觉等。可以通过洗澡、翻身、做运动、按摩等给病人以触觉、深感觉刺激；与病人说话、亲情呼唤、听收音机、看电视、看照片等刺激，有一定促醒作用。
4、动作练习
（1）双手叉握活动患侧肩关节：病人取仰卧位，双手十指交叉，患侧拇指处于上方，掌心相对，双上肢尽可能伸直，由健手带动患手上举过头，即双手叉握上举过头，还可以利用健手带动患侧上肢向患侧转动，然后返回到中间位后，再用健手带动患侧上肢向健侧转动，然后返回中间位。这有利于恢复肩胛带及肩至手指各关节的正常活动范围、缓解肩痛及上肢水肿，也有助于诱发上肢的运动功能。
（2）床上搭双桥练习：病人取仰卧位，双手叉握过头，活动者位于病人的足侧，也可以处于侧方，用双手并拢病人双下肢，屈膝，令病人抬起臀部并保持。
（3）床上搭单桥的练习：病人取仰卧位，双手叉握过头，活动者位于病人的足侧，也可以处于侧方，用双手并拢病人双下肢，屈膝，将健侧下肢搭在患侧膝关节上，令病人抬起臀部并保持。
5、翻身起坐训练
长期卧床会出现多种并发症。及时翻身的主要目的是防止出现褥疮。翻身方式可分为被动、辅助和主动的翻身。发病初期肢体无法活动的病人要每2小时翻身1次。长期卧床的病人也要及时进行翻身。辅助和主动翻身练习的目的是尽量减少辅助量，使病人达到最大程度的自理。能主动完成翻身，是达到主动坐起的基础部分。
（1）从健侧的辅助翻身坐起：令病人将健足插到患足下，辅助者立于健侧床边，一只手托住健侧肩至后背部，另一只手握住患侧膝关节侧上方，用双手扶住病人辅助转身坐起，病人同时用健侧上肢撑起上身，并且用健侧腿将患侧腿带至床下呈床边坐位。
（2）向健侧的独立翻身坐起：令病人将健足插到患足下,令病人翻身至半侧卧位，用健腿将患腿移至床边，垂下小腿，再用健侧肘撑起上身，伸直上肢至床边坐位。
（3）向患侧的辅助翻身坐起：首先将病人移至床边，患侧靠近床沿，将患膝屈曲，小腿垂在床边外。令病人用健手支撑起上身至床边坐位，辅助者辅助躯干抬起。
（4）向患侧的独立翻身坐起：令病人侧移至床边，将健腿插入患腿下，用健腿将患腿移至床边外，使患膝呈屈曲状，然后抬头向患侧旋转并抬起身体，健手撑在患侧成床上坐位，同时摆动健腿下床成床边坐位。
6、坐位平衡训练
发病后早期初次坐起或长期卧床要坐起时，为避免产生体位性低血压，应采用逐渐增加角度的被动坐起的方法。可先将床头摇起15度至30度，休息3～5分钟，逐渐加大角度，每次增加10～15度，增加坐位时间5～10分钟，争取经过2～3天的练习，在床上坐直达到90度位。当病人可坐直90度并能保持30分钟后，即可开始练习独立坐位及转移动作等。
如果病人在坐起的过程中出现面色苍白、出冷汗、头晕等症状时，应立即恢复平卧位，然后再酌情调小坐起的角度，逐渐增加病人身体耐受力。要注意检查练习前后的血压和脉搏变化。
(1)坐位保持
①床上坐位：床上坐位时，病人的髋关节应屈曲至直角，双下肢及躯干伸直（可用枕头叠起，帮助病人躯干呈伸直位），双手叉握伸肘，将手与前臂放在胸前桌子上。
②椅坐位：椅坐位时，病人的头、颈、躯干应保持左右对称，躯干伸直，髋、膝、踝关节保持90度屈曲位，臀部坐在椅子后部，双侧臀部应均等负重，小腿与地面垂直。要防止患肩下沉、后撤、髋外展、外旋、内翻。椅坐位的不良姿势表现为头、颈、躯干不对称，患侧下肢外展、外旋，足下垂、内翻。双侧臀部负重不均。需要及时做出矫正。
（2）坐位平衡训练
偏瘫病人坐不稳或者不能坐，主要是躯干控制及平衡能力下降所致，故需进行坐位平衡的练习。前提是要保证正确姿势，通过不断练习，逐渐提高躯干控制能力，并获得良好的坐位平衡能力。方法是采取椅坐位或床边坐位，训练人员给予病人前后、左右及躯干旋转的推力，训练病人的平衡能力。
7、站起训练
练习站起前最好具备以下条件，首先需要病人应有稳定的坐位；其次在病人身体向前倾时，病人的上半身及头部能够对抗重力而保持在伸展位；最后病人的髋关节最好有90度以上的屈曲活动范围。
（1）主动站起训练
病人浅坐位，双脚平放地上同肩宽，双手叉握，双肘伸直向前够，头向前，病人在屈曲髋关节的同时身体向前倾，重心移至脚，双膝稍过脚尖，双脚及双腿一起用力，伸展髋、膝关节而站起，然后挺胸、收臀、站直。
（2）辅助下站起
病人取坐位，双手叉握，伸直肘关节，辅助者可站在病人的对面，活动者用自己与病人同样的左膝关节固定病人的左膝部，双手保持病人的双肩，辅助病人身体前倾并抵住病人膝关节，辅助病人抬起身体。通过练习逐渐减少辅助量，直至病人可独立完成。
8、站立支撑和平衡训练
（1）良好的站立姿势：病人头取中立位，双肩、双髋保持水平，躯干直立，髋、膝关节伸展，双足分开5~10厘米，双侧肢体要平均负重。
（2）立位平衡的练习
初期要进行静态站立练习，令病人双脚平行放置，双下肢均等负重，站稳后可以给病人各向施加适当外力，训练动态平衡能力，活动者站在病人患侧，注意加以保护。
（3）平行杠内患肢负重和迈步练习
利用平行杠进行站立负重练习。病人可用健手扶住平行杠，站在平行杠内，辅助者可在病人的患侧予以辅助，主要是辅助稳住病人的膝关节。也可以在站立的对面放一较大穿衣镜，有利于病人自己观察姿势，及时纠正立姿。重点练习患侧负重，改善关节的控制能力。
9、步行训练
步行练习包括迈步练习、使用手杖、助步器及腋拐的步行、使用矫形器的步行等。脑外伤病人步行训练首先要做好心理准备，要能坐稳、能站起及站稳，同时患腿能迈步、重心转移到患腿、患腿支撑、健腿跟上，才能完成一个步行周期。否则不要急于过早下地走路。训练时辅助者可给以合理的帮助。早期应在平衡杠内步行，逐渐过度到
平地步行训练。
（1）平行杠内步行练习：多采用3点步行方式。平行杠高度调成与病人的骨盆高度相同。步行中由健侧上肢、健侧下肢和患侧下肢交替移动、支撑体重，其顺序为：平行杠内站立→健侧上肢扶杠→伸出健侧手向前握平行杠→将重心移向健侧→向前迈出患侧下肢（这个过程中由健侧上、下肢负重）→健侧上肢和患侧下肢支撑体重→向前迈出健侧下肢。
（2）平地步行练习：病人取立位，活动者站在病人的背后，用一只手握住病人的患侧髋关节，另一只手握住病人的另一侧肩关节，协助躯干扭动。病人首先迈出患侧下肢，活动者协助病人骨盆旋转及重心移动，病人再迈出健侧下肢。
10、语言和交流能力训练
对有失语的病人，在没有进行详细的失语症评价之前，应多跟病人交流，让病人得到听、说、读、写的训练。对完全不能口语表达的病人，可用交流板与病人交流，交流板上应画上日常生活中常用的物品、动作、亲属等，让病人用是、不是，或点头、摇头的方式回答问题。
二、脑外伤的护理
1、呼吸道的护理：长期卧床的病人痰不易咳出，容易出现坠积性肺炎，除定时翻身改变体位外，拍背、痰液的体位引流有助于排痰，方法是病人取侧卧位或俯卧位，去掉枕头，使头部略低于背部，护理人员用手掌快速拍打患者背部，从肺底部到气管、口腔的方向连续拍打几分钟，利于痰液咳出。有条件的可以使用雾化吸入的方法稀释痰液。同时多饮水、多吃水果也能使痰液不过于粘稠。
2、皮肤的护理：皮肤护理是脑外伤长期卧床病人的重要内容，褥疮是局部皮肤长期受压导致皮肤缺血、坏死、溃烂，多发生在体表骨性标志突出的位置，如骶尾部、髂部、脚后跟、外踝等处。褥疮一旦发生，处理非常麻烦，常常迁延不愈，严重影响患者的功能训练和护理。应加强皮肤护理，定时翻身，皮肤保持清洁干燥，不要在床上拖拽病人，皮肤易损部位用海绵或其他细软物给予保护，良好的皮肤护理是预防褥疮的关键。
3、进食护理：正确的进食体位是坐位，身体坐正，下颌略低，食物尽量放在舌后部。一但病人有了一定的坐起能力，就应该坐起来进餐。卧位进餐有时容易呛咳、食物气管误吸。可在进餐用的小餐桌上放一块防滑板，将餐具放在上面，患侧上肢伸展平放在餐桌上，防止患侧上肢下垂，用健手进餐。鼓励病人尽可能独立进餐。不能坐起时，选择被动坐起进餐姿势。如病人存在吞咽障碍，应进行针对吞咽障碍的练习，冰刺激舌后部、咽后壁对多数吞咽障碍都有效。
4、大小便护理：多数脑外伤病人有大小便障碍，当病人无自理能力时，可在床上铺一次性的床单、尿垫，方便处理。有尿失禁的男性可接集尿袋或尿壶等，外出时可用纸尿裤等，要注意保持床面干净，局部卫生。尿失禁女性用尿盆或纸尿裤等，小便后清洗会阴部。对大便失禁者要经常清洗臀部及会阴部，保持清洁卫生。白天饮水可多一些，晚上适当控制。为保持大便通畅，可多吃粗纤维蔬菜如芹菜、小白菜等，有利于排便。让病人养成定时大便的习惯（每日1次为宜），必要时可备开塞露等药物，以助排便。
三、脑外伤的预后
脑外伤的预后与当时的受伤情况、早期的救治和是否经过有效的康复治疗有关。较轻的脑外伤可以完全恢复，重新工作。中重度损伤后可能会遗留偏瘫、失语、视听障碍、癫痫以及认知、情感、行为、性格改变，最严重的脑外伤会导致持续植物状态。脑外伤多是年轻人，多年的康复治疗经验告诉我们，年轻脑外伤患者的康复价值更大，经过正规有效的康复治疗，常常会出现一些意想不到的效果。
