双肺未闻及干湿性啰音腹软
既往史:3岁前多次发作高热、惊厥;14岁时,高热时再次出现抽搐发作;先天性心脏病病史,9年前行修补术;自述常有“腿抽筋”病史
本例患者青年男性,发病时有高代谢症状,甲状腺功能检査提示甲状腺毒症,甲状腺肿大,trab升高,故甲亢、grave病诊断明确此次因未规律服用抗甲亢药物及上呼吸道感染,诱发甲亢加重,表现为重症甲亢因甲亢时骨吸收加速,甲亢患者常见合并高钙血症甲亢合并低钙血症检索到9例相关报道,患者均无颈部手术及放疗病史,其中7例低钙血症考虑由特发性甲状旁腺功能减退引起yoshioka等查甲状旁腺报道1例grave病同时合并特发性甲状旁腺功能减退及1型糖尿病本例患者既往无颈部手术及放疗病史,入院发现明确的低钙及高磷血症,体检trousseau征可疑阳性,多次检测pth均明显降低,低钙血症不易纠正,故特发性甲状旁腺功能减退症诊断明确该患者甲状腺及甲状旁腺两个内分泌腺体均受累,应考虑自身免疫性多腺体综合征(aps)可能aps是由自身免疫引起多个内分泌腺体的功能减退,目前可分为ⅰ~ ⅳ型本例患者grave病合并特发性甲状旁腺功能减退,这两种疾病可能存在共同的自身免疫基础,与aps有关,但并不归属于现有aps分型类别
病例资料
入院诊断:重症甲亢、低钙血症待査、上呼吸道感染,予丙硫氧嘧啶(ptu,600 mg首剂甲状旁腺切除术功能减退症口服→200 mg,8h 1次,8 d,之后12h 1次,2d→100 mg,8 h 1次,15d)、碘剂(5滴,6h 1次,3d→5滴,8h 1次,2d→5滴,每天1次,2d)及静脉点滴氢化可的松(100 mg,6h 1次,4 d—>100 mg,12h 1次,3d—>100 mg,每天 1次,2 d)治疗,并予以艾司洛尔持续泵入,并予以醒脑、降颅压,头孢曲松抗感染及葡萄糖酸钙补钙治疗;11月4日再次出现抽搐1次,发作时表现与前相似11月5日检査结果alt 154 u/l,ast 433 u/l,谷氨酰转移酶(ggt)69 u/l(参考值10 ~60 u/l),alp、总胆红素及dbil均正常,hbsag阴性,考虑转氨酶升高与抽搐引起骨骼肌大量释放转氨酶有关,ptu引起的肝损害不除外,开始甲状旁腺功能低下原因保肝治疗,同时血钙波动于1.6 ~ 1.9 mmol/l11月6日体温正常,未再抽搐,转入急诊监护病房,继续予ptu及碘剂、静脉点滴氢化可的松,同时继续保肝、抗感染及补钙治疗
入院体检:躁动状态,体温39. 7℃,血压156/67 mmhg (1 mmhg=0. 133 kpa),心率140次/min,律齐,双肺呼吸音粗,可闻及明显痰鸣音,左侧babinski可疑阳性实验室检査 ft3 21.47 pmol/l (参考值 3.5 ~ 6.5 pmol/l),ft4 91.83 pmol/l (参考值 11.45 ~ 23.17 pmol/l),总t3 8.4 nmol /l(参考值 0.9 ~2.8 nmol/l),总t4 > 387 nmol/l(参考值41.3 ~ 162.5 nmol/l),tsh 0.011 miu/l(参考值 0. 55 ~ 4. 甲状旁腺素高吃什么药78 miu/l),tsh 受体抗体(trab) 46.8 iu/ml (参考值 0 ~1.75 iu/ml)alt及ast均正常血白细胞明显升高,血钙1.67 mmol/l,血磷2.46 mmol/l,头颅ct正常
本例诊治过程中,除按重症甲亢常规诊治流程外,还针对低钙血症进行了一系列相关检査,及时明确了病因并积极治疗,避免了低钙血症增加神经肌肉系统应激性本病例还提示临床医生,在抢救重症甲亢的过程中,应注意监测血糖水平,尤其对伴有肝功能不全或心力衰竭的患者,应警惕可能出现的严重低血糖及其相关危害graves病属于自身免疫性甲状腺疾病,应警惕合并其他内分泌腺自身免疫性疾病,应根据患者相关临床表现积极筛査,以免漏诊,并及早干预,以防止危全段甲状旁腺激素急重症的发生
患者男,17岁因“手抖、多汗、消瘦1年,发热伴抽搐3h”于2013年11月2日入院1年前出现手抖、乏力、多汗、消瘦、易饥、易怒,3个月前于外院査游离t3(ft3)>30.8 pmol/l,游离t4 (ft4)96.44 pmol/l,总t3 > 12. 32 nmol/l,总t4 355.5 nmol/l,促甲状腺激素(tsh)0.007 mlu/l,诊断为“甲状腺功能亢进症(甲亢)”,间断不规律服用他巴唑,未监测甲状腺功能2013年11月1日出现鼻塞、流涕;11月2 日突发抽搐,呼之不应,口吐白沫,持续3min后缓解,外院给予镇静等治疗,后又发生2次抽搐
讨论
诊治经过:11月13日转入我科,体检:神志清楚,血压138/62 mmhg,无突眼,眼征(-);甲状腺ⅱo肿大,质软,无压痛全段甲状旁腺,未闻及血管杂音心率80次/min,律齐双肺未闻及干湿性啰音;腹软,全腹无压痛,双侧babinski征阴性,chvostek征阴性,trousseau征可疑阳性患者入院后自11月8日起多次出现空腹血糖偏低,但无低血糖症状,连续检测空腹静脉血糖分别为2.78、3.48、2.33、3. mmol/l,同日血清胰岛素分别为14.11、10.26、6.39、15.95 mu/l(参考值 2.6 ~ 24.9 mu/l),同日血清c肽2.51、2.05、2.07、3.54 μg/l(参考值 1.4-4.4μg/l),胰岛素抗体(iaa)阴性08:00皮质醇 288.4 nmol/l(10.45 μg/dl)(参考值 240.1 ~ 662.4nmol/l, 8.7 - 24.0 μg/dl),08:00 促肾上腺皮质激素(acth)4 pmol/l(参考值0~10.2 pmol/甲状旁腺钙化l)腹部ct未见异常黄体生成素(lh)、促卵泡素(fsh)、雌二醇、孕酮、催乳素、睾酮、生长激素均正常3次甲状旁腺激素(pth)分别为2.7、5.7、4.9 ng/l(参考值15 ~88 ng/l)甲状腺过氧化物酶抗体(tpoab)46.8 iu/ml,甲状腺球蛋白抗体(tuab )15 iu/ml诊断为(1)甲亢、grave病;(2)特发性甲状旁腺功能减退症;(3)药物性肝损害继续予保肝,ptu 100 mg, 8 h 1次抗甲亢治疗、美托洛尔控制心率、甲泼尼龙(11月 13日开始16 mg,每天1次,2d→12 mg,每天1次,4d→4 mg,每天1次,3d,11月23日停用)治疗,予骨化三醇 0. 5 μg,3次/d及碳酸钙0.4 g,4次/d补钙治疗,患者高代谢症状缓解,未再出现抽搐,血钙1. 96 mmol甲状旁腺寒/l,alt 26 u/l,ast 19 u/l,ggt 116 u/l,甲状腺功能好转出院1个月后复査甲状腺功能基本正常血钙1.95 mmol/l,血磷 1.82 mmol/l
本例患者还出现血糖偏低的情况甲亢引起糖耐量受损多见,但据报道,甲亢合并充血性心力衰竭或肝功能异常时易出现低血糖,甚至低血糖昏迷甲亢合并低血糖与以下因素有关:甲亢高代谢状态时葡萄糖消耗增加;肝功异常引起肝糖输出减少;充血性心力衰竭引起胰岛素清除减少;肾上腺皮质功能减退;胰岛素自身免疫综合征多伴发自身免疫性疾病,如grave病或由含巯基的药物诱发,可引起严重的自发性低血糖,实验室检査可见胰岛素水平> 100 miu/l,iaa阳性本例患者空腹血糖偏低为主,餐甲状旁腺切除术后血糖不低,检査皮质醇不低,acth不高,提示肾上腺皮质功能正常,无心力衰竭表现,另外grave病且既往有甲巯咪唑用药史,需考虑胰岛素自身免疫综合征可能,但iaa阴性,胰岛素未明显升高,考虑该病可能性小本例患者空腹血糖偏低可能与其肝功能受损影响肝糖输出有关
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