花魂笔记颈部疾病
一、甲状腺的解剖概要
1）侧叶下极多位于5~6气管软骨环之间，峡部多位于第2~4气管软骨环前方。
2）峡部时有锥状叶与舌骨相连，国人有锥状叶者约占70%。
3）甲状腺由内外两层被膜包裹，内层很薄、紧贴腺体，为甲状腺固有被膜；外层为气管前筋膜的延续，将甲状腺固定于气管和环状软骨上。甲状腺手术时应在两层被膜之间进行，为保护甲状旁腺和喉返神经应紧贴固有被膜逐一分离。
4）甲状腺的血管和神经
结构
临床意义
动脉
甲状腺上动脉（颈外动脉分支）
喉上神经与其伴行
甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）
喉返神经穿行其间
甲状腺最下动脉（偶见）
静脉
甲状腺上、中静脉（汇入颈内静脉）
甲状腺下静脉（汇入无名静脉）
神经
喉上神经（迷走神经分支）
内支（感觉支）
支配喉黏膜感觉，损伤后饮水呛咳
外支（运动支）
支配环甲肌，损伤后音调低沉
喉返神经（迷走神经分支）
支配声带，损伤后声音嘶哑或窒息
注意：
①甲状腺上下动脉分支之间以及甲状腺上下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，都有广泛的吻合支相互交通，故在手术时，虽将甲状腺上下动脉全部结扎，甲状腺残留部分仍有血液供应。
②结扎甲状腺上动脉时，应紧贴侧叶上极，以免伤及喉上神经外支引起环甲肌麻痹而致声音低沉。
③结扎甲状腺下动脉时，应远离侧叶下极，以免损伤喉返神经而引起声音嘶哑。
④甲状腺最下动脉出现率约为10%，做低位气管切开手术时，注意勿要损伤此动脉。
五）颈部淋巴结分区
Ⅰ区：颏下、颌下区
Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上组
Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中组
Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下组
V区：颈后三角淋巴结
Ⅵ区：中央组，包括咽后~、甲状腺周围~、环甲膜~、气管周围~。
Ⅶ区：胸骨上凹、前上纵膈淋巴结
二、单纯性甲状腺肿
病因：
1）碘缺乏（地方性甲状腺肿）
2）需求量增加（青春期、妊娠期、绝经期，生理性甲状腺肿）
3）合成分泌障碍
临床表现：
1）女性多见，一般无全身症状，甲状腺不同程度的肿大，可随吞咽上下活动。
2）弥漫性甲状腺肿：病程早期，弥漫性肿大，腺体光滑、柔软，可继发囊内出血。
3）结节性甲状腺肿：随后，肿大的腺体可扪及单个或多个结节，可继发甲亢，也可恶变。
4）胸骨后甲状腺肿：病程长久，体型巨大，易压迫气管、食管，还可压迫颈深部大静脉。
压迫症状：压迫气管、食管、喉返神经。
治疗：
非手术治疗：①生理性甲状腺肿（含碘食物）②20岁以下的弥漫性甲状腺肿（甲状腺素、左甲状腺素）
手术治疗：手术方式：甲状腺次全切除术
手术指征：①压迫气管、食管、喉返神经、②巨大、影响生活学习、③继发性甲亢、④结节性甲状腺肿疑恶变者、⑤胸骨后甲状腺肿
三、甲亢的外科治疗
甲亢：各种原因引起循环中甲状腺激素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病。
分类：
原发性甲亢：最常见，表现为弥漫性、两侧对称肿大，常伴眼球突出，病人年龄多在20~40岁之间。
继发性甲亢：较少见，继发于结节性甲状腺肿，无眼球突出，易发生心肌损害，多在40岁以上。
高功能腺瘤：少见，甲状腺内有单个或多个自主性高功能结节，无眼球突出。
临床表现：性情急躁易激动，失眠手颤易出汗，消瘦无力易疲劳。（多饮、多食、多尿、消瘦）
辅助检查：
①基础代谢率测定：基础代谢率=（脉压+脉率）-
正常：±10%；轻度：+20~30%；中度：+30~60%；重度：＞+60%
②摄碘率测定：阳性标准：2小时内甲状腺摄取I量超过人体总量的25%，或24小时内超过50%
③T3、T4测定：甲亢时，T3可高于正常4倍左右，T4为正常的2倍左右，故T3测定更灵敏。
外科治疗：
手术指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤、②中度以上原发性甲亢、③腺体较大，有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿④保守治疗无效者⑤妊娠早、中期的甲亢病人
手术禁忌症：①青少年病人、②症状较轻者、③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
手术方式：
①甲状腺次全切除术：通常切除腺体的80~90%+峡部，每侧腺体残留成人拇指末节大小，腺体切除过少易引起复发，切除过多又易发生甲状腺功能低下，保留两叶腺体背面部分，有助于保护喉返神经和甲状旁腺。
②全麻。
③术后继续服用复方碘化钾溶液
术前准备：一般准备：精神紧张者和失眠者可适当给予镇静剂和安眠药，心率过快可口服利血平或普萘洛尔（心得安），心力衰竭者可给予洋地黄。
术前检查：颈部X线（了解气管有无受压移位）、心电图、喉镜检查（确定声带功能）、基础代谢率（了解甲亢程度）
药物准备：
①硫脲类药物+碘剂：先用硫脲类药物控制甲亢症状，但硫脲类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，因此服用硫脲类药物后需改服2周碘剂待甲状腺缩小变硬后手术。
②单用碘剂：适合症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人，碘剂可抑制甲状腺素的释放，但不能抑制其合成，可使甲状腺血管收缩变硬。一旦停止服用碘剂，贮藏的甲状腺素大量释放，甲亢症状可重新出现，甚至更重，故不准备手术者不可用碘剂。
③普萘洛尔：对于常规应用碘剂无效者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用。
术后并发症：
①呼吸困难和窒息：最严重的并发症，多发生在术后48小时内，若不及时处理可危及生命。常见原因：出血及血肿压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤。
②喉返神经损伤：单侧：声音嘶哑双侧：失音或呼吸困难
③喉上神经损伤：外支：损伤外支可致环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支：损伤外支可致喉粘膜感觉丧失，进食特别是饮水时易发生呛咳。
④手足抽搐：因误伤甲状旁腺所致，多在术后1~3天出现，血钙2.0mmol/L。
⑤甲状腺危象：由术前准备不充分所致，甲状腺素过量释放引起爆发性肾上腺素能兴奋的现象。
主要表现为：高热（39℃）、脉快而弱（次/分）同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱，如烦躁、谵语、大汗、呕吐、水泄等。若不及时处理可迅速发展为昏迷、虚脱、休克甚至死亡。
治疗：一般治疗（镇静、降温、充分供养、补充能量、维持水电解质及酸碱平衡等）、碘剂（降低血液中的甲状腺素）、肾上腺素能阻滞剂、氢化可的松（拮抗过多的甲状腺素的反应）
四、甲状腺炎
亚急性甲状腺炎（巨细胞性甲状腺炎）
慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）
诱因
上呼吸道感染
自身免疫性疾病
病理
炎症，甲状腺滤泡破坏，继发巨细胞性肉芽肿
淋巴细胞、浆细胞浸润，纤维化
临床表现
甲状腺突然肿胀、发硬、疼痛，并向患侧耳颞部放射，后期不甲减。（颈前肿块和甲状腺疼痛最常见原因）
无痛性弥漫性甲状腺肿，对称、质硬，后期甲减（甲减最常见原因）
诊断
上呼吸道感染史+临床表现+分离现象（基础代谢率↑，血清T3、T4↑，摄碘率↓）
甲状腺肿大、基础代谢率低、摄碘率减少，血清中TPOAb和TgAb显著增加
治疗
泼尼松+甲状腺素
甲状腺素片、左甲状腺素
五、甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤：是最常见的甲状腺良性肿瘤，可分为：滤泡状腺瘤（常见）、乳头状囊腺瘤。
临床表现：单发结节：稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动，大部分病人无任何症状。乳头状囊腺瘤发生囊内出血时，肿瘤在短期内可迅速增大，局部出现胀痛。
鉴别诊断：结节性甲状腺肿。腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界明显；腺肿单发结节的包膜常不完整。
治疗：甲状腺腺瘤有引起甲亢和恶变的可能，应早期进行进行包括腺瘤的患侧甲状腺腺叶或部分切除。切除标本必须立即进行冷冻切片检查，以判断有无恶变。
六、甲状腺癌
甲状腺癌：最常见的甲状腺恶性肿瘤。
类型
好发人群
特点
乳头状癌（60%）
儿童、30~45岁女性
低度恶性，多中心病灶，约1/3累及双侧，淋巴结转移早，但预后好
滤泡状癌（20%）
50岁左右中年人
中度恶性，有侵犯血管的倾向，淋巴结转移仅占10%
髓样癌（7%）
—
中等恶性，来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），有颈淋巴结侵犯和血行转移
未分化癌（15%）
70岁左右老年人
高度恶性，侵犯周围组织，基本无手术机会，预后很差
临床表现：
1）甲状腺内发现肿块是最常见的表现，随病程进展，可出现一系列压迫症状。
2）局部淋巴结转移可出现颈淋巴结肿大，有的病人以颈淋巴结肿大为首要表现。
3）晚期常转移到肺、骨等器官，有些病人甲状腺肿块不明显，而因转移灶就医，应引起注意。
4）髓样癌除了有颈部肿块外，因其能产生降钙素、前列腺素、5-羟色胺、肠血管活性肽等，病人可有腹泻、面部潮红、多汗等类癌综合征。
诊断：甲状腺肿块（质硬、固定、短期内迅速增大）+颈淋巴结肿大+B超（微小钙化）
治疗方式
指征
腺叶切除
无颈部放疗史、无远处转移、无甲状腺外侵犯、无其他不良病理类型、肿块直径1cm
全切除
有颈部放疗史、有远处转移、有甲状腺外侵犯、双侧癌结节、病理类型差、直径4cm
颈淋巴结清扫
没有器官受累时一般选择改良根治性颈淋巴结清扫术，即保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的II~VI区颈淋巴结清扫，理想手术方式因个人而定。
放射性核素治疗
甲状腺组织和分化型甲状腺癌细胞具有摄I的功能，利用I发射出的β射线来破坏残余的甲状腺组织和癌细胞。适用于分化型甲状腺癌、术后有甲状腺组织残留、摄碘率1%
内分泌治疗
次全切除或全切除者应终身服用甲状腺素片或左甲状腺素，以预防甲状腺功能减退和抑制TSH
放疗
主要用于未分化型甲状腺癌
七、甲状腺结节的诊疗原则
诊断：
1）病史：若过去存在甲状腺结节，近期突然快速、无痛性增大，应考癌肿中可能。对于甲状腺结节，有分化型甲状腺癌家族史者，发生癌肿的可能性较大。
2）体格检查：明显的孤立结节应引起重视，约4/5分化型甲状腺癌和2/3未分化癌表现为单一结节。
3）超声检查：低回声肿物（实性肿物）+微小钙化+血供丰富，高度怀疑恶变。
4）核素显像：可显示甲状腺的位置、大小、形态、功能以及血供，一般功能越低下，血供越丰富，结节为恶性的几率越大，但有无功能不作为良恶性鉴别的依据。
5）针吸涂片细胞学检查：至少应穿刺6次，以保证取得足够的标本。
治疗：
1）针吸涂片细胞学检查（+）→手术
2）针吸涂片细胞学检查（-）→核素扫描“热结节”→观察
3）针吸涂片细胞学检查（-）→核素扫描“冷结节”→TSH抑制治疗三个月→若结节增大→手术若结节无变化→继续治疗三个月→无变化→手术（腺叶+峡部切除）
八、原发性甲状旁腺功能亢进
解剖概要：甲状旁腺紧附于腺叶背面，一般为四枚，上甲状旁腺相对固定，多位于喉返神经和甲状腺下动脉交叉上方1cm处为中心、直径2cm的圆形区域内，下甲状旁腺有60%位于甲状腺下、后、侧方。
生理概要：甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH），其主要靶器官为骨和肾。PTH可使骨钙溶解，引起血钙↑、尿钙↑，同时又可抑制肾小管对磷的回收，导致尿磷↑、血磷↓。PTH分泌与血钙呈负反馈调节，不受垂体控制。
病理：腺瘤（80%）、增生（12%）、腺癌（2%）
分型：I型（骨型）：最常见，骨痛、易骨折、骨膜下骨质吸收（多见于中指桡侧和锁骨外1/3处）II型（肾型）：肾结石III型（混合型）：
诊断：①血钙3.0mmol/L，②血磷0.65mmol/L，③PTH升高（最直接，最可靠）④环腺苷酸显著增高
治疗：手术切除+术后补钙
九、颈部肿块
一、概述
肿瘤
原发性肿瘤
良性肿瘤：甲状腺瘤、舌下囊肿、血管瘤等
恶性肿瘤：甲状腺癌、恶性淋巴瘤、唾液腺癌等
转移性肿瘤
原发病灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、乳房、胃肠道、胰腺等处
炎症
急性、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、唾液腺炎、软组织化脓性感染等
先天畸形
甲状舌管囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤（囊状水瘤）、颏下皮样囊肿等
二、常见肿块
慢性淋巴结炎
多继发于头、面、颈部的炎症病灶，肿大的淋巴结散见于颈侧区和颌下、颏下区
转移性肿瘤
约占颈部恶性肿瘤的3/4，原发癌灶多在头颈部。尤其是鼻咽癌、甲状腺癌转移最为常见
恶性淋巴瘤
多见于男性青壮年，肿大的淋巴结先出现于一侧或两侧颈侧区，以后相互黏连成团，生长迅速
甲状舌管囊肿
与甲状腺发育有关的先天畸形，多见于15岁以下儿童，表现为颈前区中线、舌骨下方有直径1~2cm的圆形肿块，境界清楚，表面光滑，有囊性感，能随吞咽或伸、缩舌而上下移动。
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